邢光衛(wèi)

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨科，河南鄭州450000）

肱骨近端骨折是上肢骨折中第二常見的骨折，約占全身骨折總數(shù)的4%～5%［1-2］。年輕患者多數(shù)是由運(yùn)動(dòng)、交通事故等高能量損傷引起，而老年患者則多伴有骨質(zhì)疏松癥［3-4］。部分未移位的NeerⅠ型肱骨近端骨折可采取保守治療，而大約20%移位的NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折則需要手術(shù)治療［5］。手術(shù)治療常見的方法包括閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定、切開復(fù)位及傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定及肩關(guān)節(jié)置換等，本文主要研究鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效，為臨床醫(yī)師提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年9 月在本院治療的肱骨近端骨折患者共45 例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組23 例，采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療；實(shí)驗(yàn)組22 例，采用鎖定加壓鋼板治療。對(duì)照組中男11 例，女12 例，年齡35～87 歲，平均（49.5±2.6）歲，按Neer 分型方法［3］，NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型各5、12、6 例；實(shí)驗(yàn)組中男9 例，女13 例，年齡34～89 歲，平均（50.5±3.5）歲，NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型各7、10、5 例；兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。所有手術(shù)均由同一名經(jīng)過肩肘關(guān)節(jié)外科訓(xùn)練的副主任醫(yī)師和一名助手完成。本研究所選病例已通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉成功后，患者取平臥位。肩胛下墊高，常規(guī)消毒肩部及上肢術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾、單。做肩前側(cè)弧形切口長(zhǎng)約12 cm，沿三角肌前緣弧向外下達(dá)胸大肌止點(diǎn)水平并繼續(xù)向下稍延伸，逐層切開皮膚、皮下、淺深筋膜，以頭靜脈做標(biāo)識(shí)從三角肌和胸大肌間隙進(jìn)入，鈍性加銳性分離筋膜，松解關(guān)節(jié)周邊軟組織，電凝止血。切開部分胸大肌及肩胛下肌止點(diǎn)，稍內(nèi)旋上肢，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)切開骨膜，骨膜剝離子緊貼骨膜推開軟組織，暴露骨折斷端。清理骨折斷端積血和凝血塊，切除部分滑膜組織，充分暴露骨折段，開放直視下以牽引、折頂及旋轉(zhuǎn)等方法將骨折復(fù)位。測(cè)試后將肱骨近端鎖定解剖板放置于肱骨近端，骨微動(dòng)力下鉆孔、測(cè)深后旋入鎖定螺釘固定。肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)測(cè)試見骨折固定牢固，將螺釘鎖定?？晌站€修復(fù)受損肌肉肌腱組織，大量生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合，并修復(fù)成形筋膜組織皮瓣。傷口內(nèi)放置引流管一根，皮膚另造口引出，逐層縫合。麻醉滿意，術(shù)畢安返病房。對(duì)照組所有患者采用同樣的手術(shù)方法，而選用普通傳統(tǒng)鋼板固定，如三葉草或T 型鋼板。

1.3 術(shù)后處理措施

術(shù)后以肩肘關(guān)節(jié)固定帶固定，常規(guī)X 線復(fù)查，4 周內(nèi)遵醫(yī)囑在疼痛允許范圍內(nèi)不負(fù)重被動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)功能，4～6 周后主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3、6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查，了解患者骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，了解圍手術(shù)期基本情況；②隨訪觀察術(shù)后3 個(gè)月兩組肩關(guān)節(jié)Neer 評(píng)分（評(píng)分≥90 分為優(yōu)；80～89 分為良；71～79 分為中；≤70 為差），了解患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%；③術(shù)后及時(shí)復(fù)查肱骨近端正側(cè)位X 線片，了解骨折愈合情況；④觀察兩組患者有無出現(xiàn)傷口感染、傷口愈合不良、螺釘松動(dòng)、鋼板移位及關(guān)節(jié)功能障礙等術(shù)后早期并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），骨折愈合時(shí)間實(shí)驗(yàn)組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)22 23術(shù)中出血量/ml 108±15.64 109±14.71 7.24 0.125手術(shù)時(shí)間/min 98±13.62 96±15.83 5.02 0.735骨折愈合時(shí)間/d 138±14.61 159±18.50 6.49 0.001

2.2 術(shù)后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

兩組患者術(shù)后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Neer 百分制評(píng)分系統(tǒng)（疼痛35 分，功能30 分，活動(dòng)范圍25 分，復(fù)位10 分）評(píng)價(jià)［3］。實(shí)驗(yàn)組優(yōu)5 例，良15 例；對(duì)照組優(yōu)3 例，良12 例；實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率為90.9% 明顯優(yōu)于的65.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 早期并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組患者治愈20 例、1 例出現(xiàn)鋼板移位，1 例傷口感染，1 例關(guān)節(jié)功能障礙，并發(fā)癥發(fā)生率13.0%；實(shí)驗(yàn)組患者治愈21 例，1 例傷口感染，所有患者均無螺釘松動(dòng)、鋼板移位及關(guān)節(jié)功能障礙等，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上較為常見的上肢骨折之一［6］。近年來，隨著交通事故的增加及人口老齡化的加速，肱骨近端骨折發(fā)生率也在逐年增高。保守治療常伴有骨不連、畸形愈合及肱骨頭缺血性壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙［7-9］。對(duì)于移位的NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，選擇手術(shù)治療是很有必要的［10-12］。

本文通過對(duì)比研究鎖定加壓鋼板與傳統(tǒng)鋼板治療肱骨近端骨折的療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異，在骨折愈合、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能方面，鎖定加壓鋼板明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板?？赡茉蛉缦拢簝山M手術(shù)均由相同的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)切口、入路及方法相差不大，出血量及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎖定鋼板分離較少的軟組織、骨膜等，對(duì)肱骨骨折周圍血供保留較好，更易于骨折愈合；鎖定加壓鋼板螺絲固定較為牢固，螺釘松動(dòng)、鋼板移位風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較?。?3］，可進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，不需要額外固定肩關(guān)節(jié)，Neer 評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較高。

臨床上NeerⅣ型肱骨近端嚴(yán)重移位骨折由于肱骨頭血供破壞，缺血壞死發(fā)生率較高，治療方式也存在爭(zhēng)議。衛(wèi)文博等［14］研究肱骨近端復(fù)雜骨折應(yīng)用人工肱骨頭置換與鎖定鋼板治療發(fā)現(xiàn)，基本情況較好的患者，鎖定鋼板治療可獲得更好的臨床效果，DAI 等［15］meta 分析也認(rèn)為NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折應(yīng)用鎖定鋼板的手術(shù)治療效果優(yōu)于半肩關(guān)節(jié)置換。故本文將NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折也納入臨床對(duì)比研究。

分析認(rèn)為對(duì)于此類NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型移位的肱骨近端骨折應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，是一種較好的選擇，它具有固定牢靠、利于肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)及加速患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。需要注意以下幾點(diǎn)：①該處骨折老年人發(fā)生率較高，圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者基本病情，重點(diǎn)觀察合并有糖尿病、高血壓、心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者，待其內(nèi)科基礎(chǔ)疾病治療穩(wěn)定后再行手術(shù)治療；②術(shù)中注意保護(hù)頭靜脈及肱骨近端組織血供，重視大小結(jié)節(jié)的復(fù)位及肩袖的修復(fù)，這對(duì)骨折的愈合、肩關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)至關(guān)重要［16］；③鎖定鋼板放置位置不宜過高，宜放于肱骨大結(jié)節(jié)下方，以防后期出現(xiàn)肩峰撞擊；④對(duì)于依從性較差的患者，要與家屬積極溝通，反復(fù)叮囑術(shù)后的注意事項(xiàng)，同時(shí)佩戴肩肘固定帶；⑤對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)選擇合適長(zhǎng)度的鋼板，螺釘應(yīng)充分固定牢靠［17］；⑥術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需要持久、不間斷的功能鍛煉，應(yīng)在術(shù)前與患者充分溝通，肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)對(duì)于提高Neer 評(píng)分級(jí)別和患者滿意度至關(guān)重要。

本研究仍存在不足之處，如樣本量較小，沒有與其他方式如髓內(nèi)釘、克氏針等內(nèi)固定進(jìn)行對(duì)比研究，這需要大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)一步提高理論證據(jù)強(qiáng)度。