余虹

（四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院康復科，四川攀枝花617068）

1929 年Critchley 首次提出動脈硬化性帕金森綜合征的概念，又稱血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism,VP），是腦血管病變導致的具有典型帕金森病表現(xiàn)的一類綜合征，是一種特殊臨床病理類型的帕金森綜合征。該病主要導致雙下肢運動障礙，常常出現(xiàn)“磁性足反應(yīng)”和“慌張步態(tài)”，往往造成獨立步行和移動困難。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)血管性帕金森綜合征患者服用復方多巴類藥物基本無效，并據(jù)此與帕金森病進行鑒別診斷［1］。因此探索一種能改善血管性帕金森綜合征下肢運動功能的治療顯得尤為重要。因此，本文研究目的旨在通過強化功能訓練（核心穩(wěn)定訓練、頸部訓練、下肢訓練及平衡訓練）為主的治療措施來改善血管性帕金森綜合征的運動功能，以便提高患者的獨自步行功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2017 年12 月在攀枝花市第二人民醫(yī)院就診住院病人，根據(jù)血管性帕金森綜合征（VP）診斷標準（參考戶村則昭提出的VP標準）：確診的病人共101 例，男59 例，女42例；年齡52～73 歲，平均（64.3±6.3）歲；病程0.9～2 年，平均（2.7±2.6） 年。頭部磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）和頭顱計算機斷層掃描（computer tomography, CT）檢查主要表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞者。兩組的性別、年齡、病程、簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination,MMSE)量表、類型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準

血管性帕金森綜合征（VP）診斷標準（參考戶村則昭提出的VP 標準）：①老年發(fā)病，伴有腦梗死表現(xiàn)如椎體束征等，給予藥物多巴胺替代治療效果欠佳；②既往史有腦血管病危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等；③以步態(tài)姿勢障礙、強直少動為主要表現(xiàn)，靜止型震顫不明顯或不典型；④頭部CT 或MRI 表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞；⑤除外原發(fā)性帕金森氏病或其他原因引起的帕金森綜合征；⑥患者主動參與且簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.3 排除標準

①原發(fā)性帕金森??；②發(fā)病前3 個月內(nèi)有心梗、心絞痛及閉塞性血管疾病史；③發(fā)病前3 月內(nèi)有手術(shù)外傷病史；④肝腎功不全史，心功能不全史。

1.4 治療方法

兩組患者均給與常規(guī)神經(jīng)藥物治療并且定期監(jiān)測血脂、血糖及血壓。例如口服藥物控制高血壓、高血糖和高血脂，并且治療組增加包括核心穩(wěn)定訓練（上腹肌訓練、下腹肌訓練、側(cè)腹肌訓練和腰背肌鍛煉）、頸部訓練、下肢訓練及平衡訓練。兩組患者每天治療1 次，每次50 min，每周治療6 天持續(xù)治療8 周。

1.4.1 上腹肌鍛煉 仰臥訓練墊，雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲雙足踩地，下背部緊貼墊面，然后收縮腹肌，抬起上身用雙手交叉觸及雙膝，保持5 秒，逐漸恢復開始姿勢，反復動作10 次。降低難度：上背部可用三角墊墊高上半身。側(cè)腹肌鍛煉：仰臥下背部放松躺在訓練墊上。雙膝屈曲靠攏雙足平放訓練墊上，雙手掌打開放在頭部兩側(cè)，然后緩慢呼吸收縮腹肌，呼氣時讓胸部抬高，而下腰背部不能抬高離開訓練墊，僅保持上半身抬高，以右手腕部觸及左膝為目標。保持10 秒，然后慢慢回到最初姿勢，另一側(cè)同理。降低難度：上背部可用三角墊墊高上半身。下腹肌鍛煉：患者仰臥訓練墊上，雙膝關(guān)節(jié)屈曲靠近，雙足靠近立于訓練墊上，雙手掌朝下放于雙臀下，逐漸抬高骨盆，讓下背部、骨盆及雙膝在一個斜面上，維持5～10秒。增加難度：維持上面姿勢下，緩慢伸直右側(cè)下肢，讓右側(cè)下肢直腿抬高50°后維持5 秒后放下。腰背肌鍛煉：俯臥位，讓頭部和上胸部盡量抬高離地，雙上肢盡量后伸維持5 秒，反復動作10 個。增加難度：同時讓頭部及四肢盡量抬高離地維持5 秒，反復動作10 個。

1.4.2 頸部訓練 前后運動：頭向后仰，讓下頜盡量抬高，雙眼凝視天花板，讓下頜與額頭平面盡量與天花板平行，讓頭部自身重量維持后仰約5秒，然后將頭低下，下頜盡量接近胸骨，也讓頭部重量自然下垂維持約5 秒。左右轉(zhuǎn)動：頭面部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)并向右后看，完成頸部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°讓下頜盡量接近肩峰維持約5 秒鐘，然后同樣的動作向左轉(zhuǎn)。左右側(cè)屈：雙眼平視前方，頭部憑借自身重量向右肩側(cè)屈，讓右耳接近右肩峰，依靠頭部重量自然下垂維持約5 秒，然后同樣的動作向左側(cè)完成。上述每種動作練習10 個，每個動作維持5 秒。

1.4.3 下肢訓練 ①下肢的支撐訓練，如站立架的雙腿負重，隨著難度遞增，后期單腿交替負重訓練；②下肢交替運動，原地騎自行車。增加難度：空踏自行車；③站立位邁步訓練，前后邁步：在平衡杠內(nèi)單腿負重，另一腿向前邁出一步后維持5 秒后收回，同時交替邁步。左右邁步：在平衡杠內(nèi)單腿負重，另一腿向左右側(cè)邁出一步后維持5 秒后收回，同時左右側(cè)交替邁步。

1.4.4 平衡功能訓練 主要是平衡板上跪位和立位平衡訓練。

1.5 改良Hoehn-Yahr 分期評分標準

0 期：無癥狀；1 期：單側(cè)疾??；1.5 期：單側(cè)+軀干受累；2 期：雙側(cè)疾病，無平衡障礙；2.5期：輕度雙側(cè)疾病，后拉試驗可恢復；4 期：嚴重致殘，仍可獨立行走或站立；5 期：無幫助時只能坐輪椅或臥床［2］。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療前治療組的評分較對照組稍高，從治療8周以后來看，治療組的評分明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組治療前后評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組治療前后Hoehn-Yahr 分期評分比較 （±s）

表2 治療組與對照組治療前后Hoehn-Yahr 分期評分比較 （±s）

組別對照組治療組t值P值例數(shù)50 51治療前2.5±0.4 2.7±0.5 4.10 3.60治療后2.4±0.5 1.6±0.3 0.261 0.032

3 討論

血管性帕金森綜合征是一種特殊類型的帕金森綜合征，MANOSALVA 等［3］學者探討了血管性帕金森綜合征在腦卒中的發(fā)病率為3%。據(jù)我國關(guān)于血管性帕金森綜合征的專家共識［4］，依據(jù)不同的帕金森綜合征研究人群，血管性帕金森綜合征患者占帕金森綜合征2%～12%。LEVIN 等［5］認為血管性帕金森綜合征是由基底節(jié)、中腦與額葉皮質(zhì)相連區(qū)域的缺血性或出血性病變引起。該病臨床特點：起病緩慢，趨向雙側(cè)對稱，下肢受累多余上肢，通常缺乏靜止性震顫。VP 主要表現(xiàn)是姿勢不穩(wěn)定極易跌倒而不是上肢的靜止性震顫，VP的步態(tài)障礙以小的拖拽步態(tài)和寬基底步態(tài)為主，無慌張步態(tài)，故血管性帕金森常被稱為“下肢或下半身帕金森綜合征”［6］。另外，還伴有反應(yīng)遲鈍、強哭、強笑等智能障礙和情緒低落、抑郁等情感障礙［7］。由于生活質(zhì)量和醫(yī)療條件改善加之逐漸步入老齡化社會，因此血管性帕金森的發(fā)病率不斷升高，目前臨床醫(yī)療水平還達不到改變血管性帕金森神經(jīng)變性病理基礎(chǔ)，只能延緩疾病發(fā)展進程，而不能從根本上治愈它。從病因?qū)W上分析以及臨床試驗證實，VP 對左旋多巴治療效果欠佳。

筆者認為以下肢運動功能障礙為主的血管性帕金森綜合征強化了功能訓練后，從評分表格比較來看，治療組經(jīng)過8 周綜合治療后，治療前后評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；說明治療組治療前后療效或功能改善有顯著性差異，說明血管性帕金森患者的治療加入核心穩(wěn)定訓練、頸部訓練、下肢訓練及平衡訓練等綜合訓練后，軀體的運動功能和平衡功能明顯提高，獨立步行功能也將明顯提高。而對照組治療前后評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；說明僅僅給與藥物治療對于功能改善無顯著性差異。核心穩(wěn)定性訓練主要功能是保持脊柱和骨盆能夠穩(wěn)定，不管是在運動中還是靜止中，穩(wěn)定正確的身體姿勢，提高軀干控制力和軀體平衡，穩(wěn)定運動時由軀干核心肌群向四肢肌群的能量輸出，使能量的傳遞能夠很好地到達四肢及雙手雙足，產(chǎn)生運動，如果核心肌肉力量不足以維持核心部位的穩(wěn)定時，過分強調(diào)四肢的功能運動，容易誘發(fā)肢體的代償運動和異常姿勢。當軀干骨盆能穩(wěn)定控制后再進行步行訓練，能顯著改變代償運動所致的異常姿勢，提高獨立步行功能和日常生活能力。這與研究表明一致［8］。VP 患者的拖拽步態(tài)和寬基底步態(tài)體現(xiàn)是平衡功能差的表現(xiàn)。平衡訓練首先處于一種穩(wěn)定或者平衡的狀態(tài)下訓練，隨著難度遞增，從平衡穩(wěn)定基礎(chǔ)面上逐漸過度到不平衡動蕩基礎(chǔ)面上的運動。隨著難度遞增的平衡訓練是通過自身調(diào)整促進軀干和四肢肌肉協(xié)調(diào)運動，逐步提高站立平衡，能夠更好地完成邁步行走。同時增加下肢的單腿支撐訓練，為獨立行走單腿支撐體重奠定基礎(chǔ)；在康復訓練中，選擇治療項目因人而異，難度和力度要必須循序漸進，關(guān)鍵要求主動參與的原則，治療師作用就是調(diào)動其主動性和依從性，對其施加最小輔助力量，誘發(fā)其最大積極性和主動性完成。通過康復訓練的介入，患者的步行功能明顯改善。

筆者認為本研究也有不足之處：鑒于血管性帕金森綜合征的發(fā)病率不高，收入治療組樣本量較少，可能反映不出一些特殊病人的治療情況，還應(yīng)該進行大樣本的臨床實踐觀察。其次要評定血管性帕金森綜合征的預后，然而改良Hoehn-Yahr 分期評分非常適用原發(fā)性帕金森綜合征，而不一定適應(yīng)血管性帕金森綜合征的評定，本研究發(fā)現(xiàn)VP 的主要表現(xiàn)是姿勢不穩(wěn)定及易跌倒而不是靜止性震顫。因此該評定量表不能精確地反映VP的障礙和治療效果，期待對于血管性帕金森綜合征能有一套更適合的評定量表。