王根保，吳論，彭學(xué)強，朱小兵，郭能起，陳海生

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院1.麻醉科；2.普外科，廣東中山528400）

胸部物理治療是一種發(fā)展成熟且被臨床研究證明的安全、有效、價廉的物理治療手段，對預(yù)防和治療術(shù)后肺部并發(fā)癥（postperative pulmonary complications, PPCs）方面所發(fā)揮的作用已經(jīng)得到了臨床的肯定［1］。宣教對提高患者物理治療依從性和治療效果發(fā)揮重要作用。術(shù)后肺部并發(fā)癥仍然是威脅老年腹部手術(shù)患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥，研究表明肺部感染、肺不張及低氧血癥等肺部并發(fā)癥導(dǎo)致老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率升高［2］，術(shù)前肺功能不全患者腹部手術(shù)后譫妄發(fā)生率亦升高［3］。但是譫妄的治療策略和藥物選擇余地很少，且存在很大的局限性，非藥物方法預(yù)防譫妄發(fā)生就顯得非常重要。BODEN 等［4］研究表明術(shù)前接受30 min 的物理治療教育和呼吸運動訓(xùn)練課程能減少老年腹部手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；術(shù)前物理治療及宣教對老年腹部手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生是否具有預(yù)防作用還未見報道，本研究探討術(shù)前胸部物理治療及宣教對老年腹部手術(shù)后譫妄發(fā)生的影響，為預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署麻醉知情同意書。選擇本院2017 年3 月至2018 年6 月?lián)衿谌橄滦猩细共渴中g(shù)并能配合肺功能測定老年患者243 例，性別不限，年齡65～80 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為對照組（n=123）和試驗組（n=120）。排除：精神類藥物服用者及患有神經(jīng)精神類疾病者、酗酒者，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者，嚴(yán)重的視力、聽力障礙或因其他原因與訪視者無法交流者，急性失血性貧血者以及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及送入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit,ICU）的患者。

1.2 干預(yù)方法

術(shù)前：對照組，術(shù)前3 天給每個患者發(fā)放物理治療宣教手冊（宣教手冊包含關(guān)于PPC 和術(shù)后譫妄的書面和圖片信息，以及早期下床活動和呼吸練習(xí)的潛在預(yù)防價值）并讓他們自己獲取相關(guān)信息；試驗組，除接受宣傳手冊外，術(shù)前3 天由經(jīng)過訓(xùn)練的護師對患者進行物理治療，并就宣教手冊對患者進行宣教培訓(xùn)，指導(dǎo)呼吸練習(xí)訓(xùn)練且至少完成三次重復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前教育側(cè)重于術(shù)后肺部并發(fā)癥及其預(yù)防，并告知早期下床活動和自主呼吸練習(xí)且盡快啟動術(shù)后的恢復(fù)進程。術(shù)后：所有參與者都進行標(biāo)準(zhǔn)化的早期下床活動和呼吸練習(xí)。試驗組術(shù)前呼吸訓(xùn)練和物理治療：①術(shù)前每天練習(xí)深呼吸10 次，每次半分鐘。②使用扣擊法，由治療護師，由下而上，由外而內(nèi)，有節(jié)律的叩擊患者背部，鼓勵患者有效咳嗽或壓迫胸骨切跡刺激氣管，迫使患者咳嗽，也可以指導(dǎo)患者深呼吸，屏住氣數(shù)秒鐘后，再呼氣時咳嗽，將痰液咳出，達到手術(shù)前清理呼吸道的作用。③指導(dǎo)性咳嗽，術(shù)前向患者示范：一般采取低坐位，雙手放松，頭及上體稍前傾前屈，雙臂可支撐在膝上，以放松腹部肌肉利于其收縮。然后指導(dǎo)患者深吸氣，屏氣1～3 秒后往身心放松下突然開放聲門、運用肌肉的有力收縮將痰液咳。

標(biāo)準(zhǔn)化早期活動：患者按術(shù)前宣教手冊指導(dǎo)或訓(xùn)練培訓(xùn)盡早翻身，盡早下床活動和呼吸訓(xùn)練（進行10 次緩慢深呼吸后咳嗽3 次，1 次/小時，共2 組），不接受其它呼吸理療措施。

1.3 麻醉方法

患者均不用術(shù)前藥，入室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/（kg·h），面罩吸氧，氧流量5 L/min。監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度腦電雙頰指數(shù)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg 和順阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓32～35 mmHg。術(shù)中靜脈輸注異丙酚2～5 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），按需靜脈注射0.05～0.1 mg/kg 順式阿曲庫銨以維持麻醉，術(shù)中患者BIS 值維持在40～60，血壓維持在正常血壓的±20%左右，如超出，給予血管活性藥物麻黃素或尼卡地平。如患者心率持續(xù)1 min 以上未達到50 次/min，則注射0.5 阿托品。術(shù)畢送復(fù)蘇室復(fù)蘇，術(shù)后采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物：舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg 和托烷司瓊6 mg用生理鹽水稀釋到100 ml，負(fù)荷量2 ml，背景輸注速率2 ml/h，PCA 量0.5 ml，鎖定時間15 min。為減輕導(dǎo)尿管引起的躁動，術(shù)前利用利多卡因乳膏對導(dǎo)尿管進行潤滑。

1.4 評估及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 譫妄評估 由一名經(jīng)過精神科醫(yī)生培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生進行專人評估，自術(shù)后第1 天開始，每天在住院病房對患者評估上午（8∶00-10∶00）和下午（2∶30-4∶30）各1 次，對符合譫妄評定法（confusion assessment method, CAM）標(biāo)準(zhǔn)的患者，連續(xù)評估直至恢復(fù)正?；虺鲈?。CMA 量表是目前全球使用最為廣泛的譫妄篩查工具，評估相對簡單，適合非精神心理專業(yè)的醫(yī)護人員使用，其敏感性和特異性分別高達94%～100%和90%～95%［5］。參照美國精神病學(xué)協(xié)會《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》第5 版制定的CAM 的標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。如果患者特征①、②存在，加上③或④的任意一條，即可診斷譫妄。術(shù)前1 天訪視患者，術(shù)后當(dāng)天，術(shù)后l、2、3 天用CAM 評估患者意識、認(rèn)知、定向、思維、精神運動等方面的變化。如果術(shù)后3 d 患者神經(jīng)、心理表現(xiàn)均正常，則結(jié)束隨訪。

1.4.2 PPC 診斷 PPC 的診斷基于臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、低氧血癥（PaO2＜10.7 kPa 或80 mmHg）或指脈氧低于92%、呼吸困難，并且影像學(xué)上術(shù)后肺部胸片或CT 較術(shù)前肺部影像學(xué)檢查有明顯新增改變（胸腔積液、肺不張、肺部分實變、肺部炎性浸潤擴展等）。PPC 包括術(shù)后肺炎、肺不張、胸膜滲出、肺栓塞、呼吸衰竭、氣胸、急性呼吸窘迫綜合征等，合并上述任一種情形， 均視為術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications,PPCs）。

1.4.3 記錄指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前1 天、術(shù)中、術(shù)后1、2、3 天動脈血氣檢查PaO2、PaCO2、SaO2等數(shù)值，記錄術(shù)前和術(shù)后肺功能，記錄術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組術(shù)后譫妄的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.O 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料若服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料百分率表示采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

一般情況及手術(shù)時間、術(shù)中輸液量和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組不同時點血氣分析比較

對照組患者術(shù)后各時點PaO2、SaO2與術(shù)前比較降低，PaCO2與術(shù)前比較升高（P＜0.05）；試驗組患者PaO2各時間與術(shù)前比較降低，SaO2在術(shù)后第一天與術(shù)前比較有降低（P＜0.05），相同時點與對照組比較PaO2、SaO2升高而PaCO2降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前和術(shù)后3 天肺功能比較

兩組術(shù)后3 天肺功能較術(shù)前均有降低，但對照組較試驗組降低更多（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥及低氧血癥比較

對照組肺不張、肺部感染、胸腔積液及低氧血癥發(fā)生率升高（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后譫妄發(fā)生集中在前3 天，對照組術(shù)后第1、2 天及總發(fā)生率升高（P＜0.05），見表5。

表2 兩組患者不同時點血氣指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者不同時點血氣指標(biāo)比較 （±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）與同組術(shù)前比較，P ＜0.05；2）與對照組相同時間點比較，P ＜0.05。

pH PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/%例數(shù)123images/BZ_23_237_449_594_715.pngimages/BZ_23_594_449_783_715.pngimages/BZ_23_783_449_1148_715.png組別對照組images/BZ_23_1148_449_1514_715.pngimages/BZ_23_1514_449_1880_715.png試驗組images/BZ_23_1880_449_2245_715.png120images/BZ_23_237_768_594_1034.pngimages/BZ_23_594_768_783_1034.pngimages/BZ_23_783_768_1148_1034.pngimages/BZ_23_1148_768_1514_1034.pngimages/BZ_23_1514_768_1880_1034.pngimages/BZ_23_1880_768_2245_1034.png

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后肺功能比較 （±s）

注：用力肺活量（forced vital capacity, FVC）；一秒通氣量占預(yù)計值百分比（forced expiratory volume in one second as percentage of predicted value, FEV1%pred）；一秒率（ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity, FEV1/FVC）；最大分鐘通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）。1）與同組術(shù)前比較，P ＜0.05；2）與對照組相同時間點比較，P ＜0.05。

FVC/L FEV1%pred/%FEV1/FVC/%MVV/L例數(shù)123images/BZ_23_237_1333_552_1439.pngimages/BZ_23_552_1333_759_1439.pngimages/BZ_23_759_1333_1074_1439.pngimages/BZ_23_1074_1333_1463_1439.png組別對照組images/BZ_23_1463_1333_1853_1439.png試驗組images/BZ_23_1853_1333_2243_1439.png120images/BZ_23_237_1493_552_1599.pngimages/BZ_23_552_1493_759_1599.pngimages/BZ_23_759_1493_1074_1599.pngimages/BZ_23_1074_1493_1463_1599.pngimages/BZ_23_1463_1493_1853_1599.pngimages/BZ_23_1853_1493_2243_1599.png

表4 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥及低氧血癥比較 例（%）

表5 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

胸部物理治療和宣教是用物理方法及宣傳培訓(xùn)來預(yù)防或改善呼吸道內(nèi)分泌物的淤積，從而防止或逆轉(zhuǎn)其所導(dǎo)致的病理過程的治療方法。本研究對象兩組均為老年患者，其年齡、性別比例、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、術(shù)前ASA分級、簡易精神狀態(tài)檢查（minimum mental state examination,MMSE）量表、手術(shù)部位、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量及術(shù)中出血量等均無顯著差異，因此可排除術(shù)后肺部并發(fā)癥和譫妄的發(fā)生與上述因素有關(guān)。

分析本研究兩組患者血氣分析和肺功能結(jié)果，試驗組患者術(shù)后PaO2和SaO2更高，術(shù)后肺功能降低更少。胸部物理治療主要是通過體位變化、呼吸控制、氣道清潔技術(shù)等方法促進肺不張的部位再膨脹、保持足夠的適當(dāng)?shù)耐狻椭瞥龤獾乐羞^度的分泌物、協(xié)助體位的擺放、減輕疼痛等。另外，術(shù)前的物理教育培訓(xùn)對患者術(shù)后進行呼吸訓(xùn)練依從性提高，研究報道［6］在術(shù)后第5 天接受隨訪的患者中，試驗組94%的患者仍可完整回憶術(shù)前進行的呼吸練習(xí)，而在僅接受術(shù)前信息宣教手冊的患者中僅為15%。此結(jié)果也在一定程度上反映了術(shù)前面對面的物理治療和教育培訓(xùn)能夠?qū)颊弋a(chǎn)生明顯的訓(xùn)練效果，本研究PaO2和SaO2恢復(fù)更好，肺功能能降低更少也顯示出了胸部物理治療和宣教所具備的作用。

分析本研究術(shù)后肺部并發(fā)癥和譫妄發(fā)生結(jié)果，試驗組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥降低，特別是低氧血癥、肺不張和肺部感染發(fā)生率顯著降低，術(shù)后譫妄的發(fā)生率亦降低。術(shù)后譫妄發(fā)生是患者自身的易感因素和外界促發(fā)因素共同作用的結(jié)果，其中術(shù)后低氧血癥等肺部并發(fā)癥是譫妄發(fā)生的獨立危險因素［7-8］。腹部手術(shù)患者由于手術(shù)、麻醉以及患者潛在肺功能損害的影響，肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致肺不張，約30～50%術(shù)后發(fā)生低氧血癥，低氧血癥是術(shù)后并發(fā)癥如心肌缺血、心律失常、精神障礙、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的促進因素［9］，本研究觀察到的低氧血癥發(fā)生率雖然沒有文獻報道那么高，但對照組也高達近20%，肺部并發(fā)癥高達19.4%。因此，腹部手術(shù)后有效防治肺部并發(fā)癥及低氧血癥至關(guān)重要。另外，術(shù)后疼痛和焦慮也是譫妄發(fā)生的危險因素［10］，胸部物理治療的一個重要的職責(zé)就是盡早指導(dǎo)和幫助患者翻身，雖然這是最簡單和最基礎(chǔ)的胸科物理治療程序，但是對改變術(shù)后早期處于疼痛和焦慮中被迫處于一個固定位置的患者來說具有重大意義。有研究表明［11-12］，通過胸部物理治療能減輕術(shù)后疼痛和焦慮，改善生活質(zhì)量，可以有效恢復(fù)術(shù)后不張的肺膨脹，減少低氧血癥和肺部感染的發(fā)生。而術(shù)后低氧血癥和肺部感染等肺部并發(fā)癥的減少也能降低譫妄的發(fā)生，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧十分敏感，缺氧會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)乙酰膽堿的減少，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生［13］。本研究結(jié)果也證實術(shù)前三天進行胸部物理治療和宣教對減少術(shù)后肺部并發(fā)癥進而減少譫妄的發(fā)生有很大幫助。

分析本研究結(jié)果也表明，試驗組通過物理治療培訓(xùn)，患者胸部物理治療依存度明顯升高，由于兩組患者術(shù)后都進行相同的標(biāo)準(zhǔn)化早期活動，所以，術(shù)后氧分壓和氧飽和度的升高，術(shù)后肺功能改善及術(shù)后譫妄的發(fā)生率降低與術(shù)前的胸部物理治療和教育培訓(xùn)相關(guān)。本研究通過術(shù)前胸部物理治療和培訓(xùn)，術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯降低，表明術(shù)前胸部物理治療和培訓(xùn)對減少譫妄的發(fā)生具有預(yù)防價值。

綜上所述，術(shù)前胸部物理治療和宣教能有效減少老年腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，也能有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。胸部物理治療和宣教是安全、有效、價廉的治療方法，值得推廣。