張華磊

(開封市兒童醫(yī)院麻醉科,河南 開封 475003)

食道閉鎖是一類先天性中段食管缺失疾病，其常伴遠端食管氣管瘺[1]。從目前來看，其發(fā)病率未有明確數(shù)據(jù)，其發(fā)病率隨著地區(qū)的不同也伴有差異性[2]。新生兒先天性食道閉鎖伴氣管食管瘺，其在手術前經(jīng)常會出現(xiàn)并發(fā)吸入性肺炎，而在手術操作中需對一側肺部行壓迫，以單肺通氣，對低氧血癥出現(xiàn)可能有加重作用，麻醉處理難度較大[3]。本文以我院收治的先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺37例為研究對象，依據(jù)氣管插管控制呼吸與保留自主呼吸將其分為兩組，并分析其麻醉處理的效果。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院收治的先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺37例，其中21例手術選用氣管插管控制呼吸為對照組，16例行氣管插管保留自主呼吸為觀察組。其中對照組男12例，女9例；年齡在3 h～7 d，平均年齡3.3 d；體重2.9～4.0 kg，平均體重3.4 kg，早產(chǎn)兒1例。觀察組中男11例，女5例；年齡在2 h～7 d，平均年齡3.9 d；體重2.2～3.9 kg，平均體重2.9 kg，早產(chǎn)兒1例。所選37例患兒均為先天性食道閉鎖Ⅲ型，其中伴先天性心臟病5例，2例多指，1例唇裂，1例肛門閉鎖，2例先天性腸閉鎖；37例患兒均有不同程度的肺部感染，全部行I期瘺管切斷縫扎與食管吻合術。對照組與觀察組兩組患者資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 手術麻醉處理：對照組手術時間為(62.35±5.26)min、觀察組手術時間為(49.28±5.41)min。進入手術室后先行建立靜脈通路，將室溫控制在28 ℃。應用多功能監(jiān)護儀對患者心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、尿量、體溫、心電圖、呼吸末二氧化碳(PET-CO2)、無創(chuàng)血壓(NIBP)進行監(jiān)測。行誘導前，兩組患兒均行靜脈注射0.02 mg/kg阿托品(批準文號：國藥準字H42021159，生產(chǎn)單位：湖北科倫藥業(yè)有限公司)注射，面罩吸氧5 min，對照組誘導1～2 mg/kg丙泊酚(批準文號：國藥準字H20123318，生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司)、阿曲庫銨(批準文號：國藥準字H20060927，生產(chǎn)單位：東英(江蘇)藥業(yè)有限公司)0.5 mg/kg、鹽酸瑞芬太尼(批準文號：國藥準字H20123421，生產(chǎn)單位：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司)2 μg/kg，行靜脈注射，氣管插管控制呼吸。手術中麻醉維持，鹽酸瑞芬太尼0.3～0.6 μg/(kg·min)、0.2 mg/kg阿曲庫銨，以1次/30 min追加。觀察組行靜脈注射1～2 mg/kg氯胺酮(批準文號：國藥準字H23020559，生產(chǎn)單位：齊齊哈爾第二制藥有限公司)、1～2 mg/kg丙泊酚緩慢行靜脈注射，氣管插管保留自主呼吸，如必要可添加輔助呼吸，器官食管瘺管鉗后靜脈施以阿曲庫銨0.5 mg/kg、鹽酸瑞芬太尼2 μg/kg，對呼吸進行控制，術中麻醉維持與對照組相同。

1.3觀察指標 觀察患者麻醉效果及術后情況。

1.4統(tǒng)計學分析 建立Excel數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)資料進行分析，分析軟件工具SPSS 20.0，計量資料采用均數(shù)方差表示且用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示且用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組21例患兒中，13例誘導時發(fā)生胃脹氣，氣道阻力呈現(xiàn)增加狀態(tài)；單肺通氣10 min，SpO2下降17例，對呼吸參數(shù)行適當調(diào)整，多次間隔雙肺通氣，確保SpO2維系于95 %之上，術后胸片顯示肺炎加重4例；3例術后進入監(jiān)護病房(NICU)，行呼吸機維系，3 d后恢復正常呼吸；術后死亡7例。觀察組16例患兒手術過程中生命體征平穩(wěn)；單側肺通氣10 min， SpO2下降3例，手控輔助呼吸后均在5 min內(nèi)恢復；術后胸片顯示，無明顯肺炎加重；術后死亡1例。

3 討論

先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺手術的麻醉關鍵之處便是單肺通氣，單肺通氣時會出現(xiàn)低氧血癥?？刂坪粑鼏畏瓮鈺r，適當增加呼吸頻率，增加吸氣時間等可對低氧血癥的發(fā)生有一定防治作用[4]。自主呼吸單肺通氣時，可以給予患兒適宜輔助呼吸。食道閉鎖患兒普遍會由于進食發(fā)生反流、嘔吐，出現(xiàn)吸入性肺炎，嚴重者甚至可能出現(xiàn)窒息[5]。在本研究中，37例患兒均有不同程度的肺部感染，因此在確診后需立即行禁食，使患兒取半直立位。因為食道閉鎖伴氣管食管瘺患兒遠端食管與氣管相通致胃腸脹氣一定程度上會對患兒呼吸循環(huán)功能造成影響，而且氣管以及食管下段的瘺管，酸度較高，如反流入氣管，會致使肺實質發(fā)生嚴重化學刺激，發(fā)展為刺激性肺炎[6]。觀察組在氣管食管瘺管鉗閉前,使患兒盡量確保自主呼吸，減少或避免正壓通氣，從而在某種程度預防胃腸脹氣的發(fā)生，但是如若在開胸后仍讓患兒保留自主呼吸就會發(fā)生縱膈擺動，致使低氧血癥、血流動力學發(fā)生改變，所以慢誘導病理施以在保留自主呼吸基礎上行輔助呼吸，只要瘺管鉗閉，就對自主呼吸行肌松劑打斷，對患兒呼吸行完全控制[7]。對照組行誘導插管面罩吸氧時氣體進入胃內(nèi)，擴張，使胃液反流至氣管的可能性有所增加，同時胃內(nèi)氣體如果發(fā)生擴張就會引發(fā)靜脈回流[8]。因此在氣管內(nèi)插管麻醉中，對于插管深度要行嚴格掌控，誘導時盡量避免或減少使用加壓面罩，避免氣體進入胃內(nèi)。氣管導管頭端普遍為斜面，在行氣管插入后，需行緩慢推入，直至抵達隆突處，稍拔出后對氣管導管行旋轉，同時加壓呼吸，捏呼吸囊，分別對兩側肺呼吸音進行聽取，對氣管導管行旋轉至右肺音弱、左肺音強，將氣管導管行膠布固定，這樣操作可以避免氣體加壓通過瘺管進入胃內(nèi)。在本組研究中，觀察組麻醉效果較好，無明顯胃腸脹氣，術后復查肺部炎癥無加重，對照組則出現(xiàn)肺炎加重4例。因此可以表明，先天性食道閉鎖伴氣管食管瘺手術行慢誘導氣管內(nèi)插管保留自主呼吸與氣管食管瘺管鉗閉后控制呼吸相結合的全身麻醉，可以對單肺通氣時SpO2下降行有效減少，對患兒術后并發(fā)癥的產(chǎn)生率進行較少，對患兒生命安全有所保障，提高治療安全性。