洪雷 張青 王培 丁芹

在印度、中國等都發(fā)生過急性戊型肝炎(AHE) 暴發(fā)。雖然隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，暴發(fā)少見，但是散發(fā)的數(shù)量較前增加[1]，且有逐漸增高趨勢。AHE已成為急性病毒性肝炎中最常見的疾病[2]。徐州是乙型肝炎、戊型肝炎高流行地區(qū)，本研究徐州市急性散發(fā)性戊型肝炎的流行病學(xué)和臨床特征。

資料與方法

一、研究對象

選取2012年2月—2018年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科診斷為AHE的住院患者263例，所有診斷均符合2009年版《戊型病毒性肝炎診療規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)[3]。

二、研究方法

入院后所有患者均常規(guī)檢測抗-HAV IgM、HBV血清標(biāo)志物、抗-HCV IgG、抗-HEV IgG、抗-HEV IgM、肝功能、凝血功能。腹部超聲檢查肝、膽、脾、胰及腹水等。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者住院期間丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間(PT)峰值；白蛋白(Alb)、膽堿酯酶(CHE)谷值。

臨床效果判定：符合以下任意一條或數(shù)條即為有效。(1)乏力、納差、腹脹等消化道癥狀的改善；(2)肝性腦病級別降低；(3)血清膽紅素降低；(4)凝血酶原時間改善。不符合上述有效標(biāo)準(zhǔn)、自動出院、死亡，稱為無效。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示，兩組之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；對影響急性戊型病毒性肝炎進(jìn)展為肝衰竭的指標(biāo)用二分類logistic回歸分析作多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本資料

263例患者中，男性205例，女性58例，男女比例約3.5∶1；年齡(55±12)歲，年齡<20歲、20歲≤年齡<40歲、40歲≤年齡<60歲、年齡≥60歲者分別占0.38%、8.74%、50.2%、40.7%。無基礎(chǔ)肝病者137例(含2例妊娠)，有基礎(chǔ)肝病126例，其中54例慢性病毒性肝炎(乙型)，44例酒精性肝病，14例慢性病毒性肝炎(乙型)合并酒精性肝病，5例慢性病毒性肝炎(丙型)，5例不明原因肝硬化(代償期)，2例自身免疫性肝病，2例布加綜合征。

二、臨床類型和發(fā)病時間特點(diǎn)

263例患者中急性黃疸型肝炎231例(87.83%)，急性無黃疸型肝炎32例(12.17%)。其中60例(22.81%)進(jìn)展為肝衰竭，第一季度至第四季度發(fā)病人數(shù)分別為93例(35.36%)、59例(22.43%)、67例(25.48%)、44例(16.73%)。

三、不同分組之間患者的臨床指標(biāo)比較

(一)不同性別患者的臨床指標(biāo)比較 男性患者中具有基礎(chǔ)肝病的患者比例高，與女性患者相比TBil、PT高，Alb、CHE低，肝衰竭及急性黃疸型肝炎發(fā)生率高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ALT、AST、老年患者比例在性別之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

(二)不同年齡臨床指標(biāo)比較 老年患者中具有基礎(chǔ)肝病的患者比例低，與非老年患者相比TBil高，Alb、CHE低，急性黃疸型肝炎患者發(fā)生率高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ALT、AST、PT、男性患者的比例、肝衰竭發(fā)生率在年齡之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

(三)有基礎(chǔ)肝病和無基礎(chǔ)肝病患者臨床指標(biāo)比較 有基礎(chǔ)肝病患者中男性患者比例高，老年患者比例低，較無基礎(chǔ)肝病的患者PT長，ALT、CHE低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AST、Alb、TBil、肝衰竭發(fā)生率及急性黃疸型肝炎發(fā)生率在有無基礎(chǔ)肝病之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

四、有基礎(chǔ)肝病和無基礎(chǔ)肝病并發(fā)癥比較

有基礎(chǔ)肝病患者中腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂分別為51例(40.5%)、8例(6.3%)、8例(6.3%)、15例(11.9%)、18例(14.3%)，其中腹水、自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率較無基礎(chǔ)肝病患者高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

五、logistic回歸分析年齡、有無基礎(chǔ)肝病、性別與肝衰竭的關(guān)系

二分類logistic回歸分析顯示，性別是AHE患者進(jìn)展為肝衰竭的獨(dú)立影響因素，年齡和基礎(chǔ)肝病不是其影響因素。見表5。

表1 男性與女性臨床指標(biāo)比較

表2 老年與非老年患者臨床指標(biāo)比較

表3 有基礎(chǔ)肝病和無基礎(chǔ)肝病患者臨床指標(biāo)比較

表4 有基礎(chǔ)肝病和無基礎(chǔ)肝病并發(fā)癥比較

表5 影響肝衰竭發(fā)生因素的Logistic回歸分析

討 論

AHE是我國乃至全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[4]。既往研究顯示，雖然全年均可見AHE患者，但季節(jié)性明顯，主要集中在春季[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性戊型肝炎的發(fā)病同樣具有明顯季節(jié)性，第一季度發(fā)病患者人數(shù)最多，其中3月份發(fā)病人數(shù)占39.8%。這與既往的調(diào)查結(jié)果一致[4]。一方面與天氣回暖利于HEV的生存和傳播有關(guān)，另一方面與春節(jié)從2月左右開始，人們食用更多的豬肉及其肉制品，外出活動較平時頻繁有關(guān)系。由于AHE是一種人畜共患病，通過消化道途徑傳播，因此應(yīng)該采取必要的預(yù)防措施，比如加強(qiáng)動物宿主糞便的管理；開展戊型肝炎防控知識的宣傳教育；培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，食用充分烹飪的食物和飲用煮沸的水；盡量減少在外就餐次數(shù)等，以降低HEV感染。

戊型肝炎的發(fā)病不僅有季節(jié)性，在性別和年齡分布上也有明顯的特點(diǎn)。既往耿家寶等[6]研究表明，中老年和男性容易感染HEV，感染后病情重，病程長，預(yù)后差。本研究男女比例約3.5∶1，年齡(55±12)歲，40歲以上的患者90.9%，老年人占40.68%。與耿家寶等調(diào)查結(jié)果相符合[6]。一方面該群體合并慢性病毒性肝炎、酒精性肝病等基礎(chǔ)肝病的比重較大，肝臟容易發(fā)生脂肪變性和纖維化，易感染HEV[8]，另一方面我國HEV主要流行基因型由基因1型轉(zhuǎn)為基因4型，隨著年齡的增長，機(jī)體功能減退，體內(nèi)激素水平和免疫狀態(tài)變化，老年男性容易感染基因4型HEV[8]。在男性和老年患者中膽紅素高，可能與感染HEV引起肝細(xì)胞代謝功能紊亂，影響膽紅素代謝，導(dǎo)致膽汁淤積有關(guān)，故臨床類型以急性黃疸型肝炎為主。因此臨床上應(yīng)對中老年男性患者予密切關(guān)注，盡早給予綜合治療，延緩患者病情的進(jìn)一步發(fā)展。

我國慢性乙型肝炎患者、酒精性肝病患者人數(shù)眾多。有研究報道，在慢性肝病尤其是肝硬化基礎(chǔ)上感染HEV，病毒不僅對肝細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷，而且還可以通過自身免疫反應(yīng)加重肝細(xì)胞損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致肝功能惡化，呈現(xiàn)重癥化趨勢，肝衰竭發(fā)生率可高達(dá)34%[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，AST、Alb、TBil、急性黃疸型肝炎發(fā)生率在有基礎(chǔ)肝病與無基礎(chǔ)肝病患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。可能與在有基礎(chǔ)肝病的患者中，非老年患者比例高，通過患者自身免疫反應(yīng)能夠及時清除HEV，引起肝臟細(xì)胞輕度損傷有關(guān)。

在男性、老年、基礎(chǔ)肝病患者中均發(fā)現(xiàn)CHE降低，是因感染HEV后才出現(xiàn)上述變化，還是因?yàn)橛猩鲜鲎兓娜巳焊菀赘腥綡EV，出現(xiàn)上述情況的具體原因目前仍不明確，需要有待于進(jìn)一步研究。

本研究中肝衰竭發(fā)生率22.8%，男性患者肝衰竭發(fā)生率較女性患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；肝衰竭發(fā)生率在老年與非老年患者，有基礎(chǔ)肝病與無基礎(chǔ)肝病患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而有研究提示，肝衰竭與男性、老年、基礎(chǔ)肝病的發(fā)生相關(guān)[10]，考慮年齡、性別、基礎(chǔ)肝病之間可能存在關(guān)聯(lián)性，進(jìn)一步用二分類logistic回歸分析三者之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，發(fā)生肝衰竭僅與性別有關(guān)，與是否老年和有無基礎(chǔ)肝病無關(guān)。考慮可能與患者出現(xiàn)不適及時就診，在疾病初期及時治療，延緩疾病進(jìn)展有關(guān)。有基礎(chǔ)肝病患者腹水、自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率高，可能與有基礎(chǔ)肝病患者中代償期肝硬化患者感染HEV后，病情進(jìn)展，容易進(jìn)展為肝硬化失代償有關(guān)。 因此有基礎(chǔ)肝病男性應(yīng)高度重視，密切監(jiān)測病情變化，盡早進(jìn)行病因治療及其他治療。