呂玉翠 何麗娟

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是肝硬化初始的一種主要臨床結(jié)果[1]。瞬時(shí)彈性成像(transient elastography，TE)診斷明顯肝纖維化(≥F2)的準(zhǔn)確率為84%～87%，而診斷肝硬化的準(zhǔn)確率為93%～96%[2]。本研究探討TE對(duì)非肝硬化PHT患者的診斷價(jià)值，為TE用于非肝硬化PHT患者的診斷提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院2016年10月至2018年10月診斷為PHT的86例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合門靜脈相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②未接受過外科門靜脈高壓手術(shù)或β受體阻滯劑治療；③均成功進(jìn)行TE檢查；④自愿進(jìn)行肝穿刺活組織檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在腹水及脂肪肝；②合并肝臟惡性腫瘤；③妊娠及哺乳期婦女；④合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。虎莺喜?yán)重心、肝、腎功能不全；⑥臨床資料不全者。根據(jù)肝活組織檢查結(jié)果將患者分為非肝硬化PHT組(51例)和肝硬化PHT組(35例)。非肝硬化PHT組中男性28例，女性23例，年齡41～63歲，平均(53.5±6.1)歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)31例，B級(jí)19例，C級(jí)0例。肝硬化PHT組中男性19例，女性16例，年齡41～63歲，平均(53.5±6.1)歲；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)12例，B級(jí)17例，C級(jí)6例。乙型肝炎肝硬化21例，丙型肝炎肝硬化4例，乙肝、丙肝重疊肝硬化2例，乙肝、丁肝重疊肝硬化2例，酒精性肝硬化6例。2組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、肝臟、脾臟硬度檢測(cè)

由2位受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師采用Fibroscan502型瞬時(shí)彈性掃描儀(法國(guó)Echosens公司)按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方式進(jìn)行檢測(cè)。患者仰臥位，雙臂抬高至頭部，保持探頭和皮膚表面垂直，并根據(jù)儀器上顯示的TM和A模式超聲影像確定待測(cè)位置后。進(jìn)行測(cè)量，每例患者進(jìn)行10次有效測(cè)量，取中位數(shù)作為最終結(jié)果。檢查時(shí)要求待測(cè)部位肝臟及脾臟有足夠的厚度，且沒有大的血管，并盡可能避開邊緣位置。

三、肝活組織檢查

取得患者本人同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝穿刺活組織檢查，所取肝臟組織長(zhǎng)度≥1 cm，且組織中需含有6個(gè)以上能夠進(jìn)行評(píng)價(jià)的匯管區(qū)。將符合要求的組織樣本進(jìn)行4%甲醛浸泡，常規(guī)石蠟包埋，切片后，行HE染色、網(wǎng)織纖維染色及Masson染色進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。

四、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

采用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀(coulter750)檢測(cè)血常規(guī)，全自動(dòng)生化分析儀(beckman20)檢測(cè)肝功能。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)肝硬度值、脾硬度值對(duì)非肝硬化PHT的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者肝硬度值及脾硬度值

非肝硬化PHT組患者的肝硬度值為(6.21±5.27)kPa，低于肝硬化PHT組的(24.15±15.79)kPa，脾硬度值為(59.56±17.22)kPa，高于肝硬化PHT組的(40.49±13.78)kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.055、5.669，P<0.05)。

二、兩組患者肝功能及凝血功能比較

非肝硬化PHT患者的TBil、AST、ALT水平均顯著低于肝硬化PHT組(均P<0.05)，PLT、PT水平兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝功能及凝血功能比較(±s)

三、肝硬度值、脾硬度值診斷非肝硬化PHT的ROC分析

ROC分析結(jié)果顯示，肝硬度值和脾硬度值診斷非肝硬化PHT的AUC分別為0.934、0.824，95%CI分別為：0.871～0.998、0.736～0.913，Cutoff值分別為14.05 kPa、52.84 kPa。標(biāo)準(zhǔn)誤分別為0.032、0.045，均P<0.01。見圖1。

圖1 肝硬度值、脾硬度值診斷非肝硬化PHT的ROC曲線

討 論

本研究結(jié)果顯示，非肝硬化PHT患者的肝臟硬度低于肝硬化PHT患者，表明非肝硬化PHT雖然表現(xiàn)出和常見PHT的癥狀相似，但并沒有發(fā)生肝硬化。通過分析肝功能指標(biāo)及凝血指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，非肝硬化PHT患者未出現(xiàn)肝功能異常，但凝血時(shí)間及血小板異常。其可能原因是，非肝硬化PHT的發(fā)生是多種因素共同作用下誘導(dǎo)肝內(nèi)門靜脈小分支形成及其微小的血栓[4]，隨著病情進(jìn)展導(dǎo)致門靜脈周圍組織纖維化，因此在尚未發(fā)展成巨大門靜脈血栓前，其肝硬化不會(huì)特別明顯，故肝臟硬度要小于肝硬化PHT患者。何創(chuàng)業(yè)等[5]研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性PHT患者的肝硬度值顯著低于肝硬化PHT患者，且肝功能指標(biāo)正常，AUROC為0.94，與本研究結(jié)果基本一致，均證實(shí)了TE測(cè)定的肝硬度值對(duì)非肝硬化PHT患者具有很高的診斷價(jià)值。

有研究表明，非肝硬化PHT患者的脾臟硬度會(huì)顯著升高，且高于肝硬化PHT患者[6]。本研究結(jié)果顯示，非肝硬化PHT患者的脾硬度值要高于肝硬化組，可能原因是脾硬度值更容易受到多種病理變化的影響。ROC分析脾硬度值在非肝硬化PHT診斷中的價(jià)值發(fā)現(xiàn)，其AUC要顯著低與肝硬度值，因此脾硬度值在臨床上的應(yīng)用較為受限，也可能是因?yàn)槟壳癟E測(cè)量的探針主要針對(duì)肝臟設(shè)計(jì)，故而對(duì)脾臟的檢測(cè)結(jié)果偏差較大。

綜上所述，目前通過TE聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查診斷肝硬化PHT效果良好，在非肝硬化PHT的診斷過程中可以參照肝硬化PHT診斷的思路。但是本研究的樣本量較小，今后需要更大樣本的研究來(lái)證實(shí)TE對(duì)非肝硬化PHT的診斷價(jià)值。