莊惠強(qiáng)，鄧超雄，鄧 麗，葛 亮，洪梓煌，徐 航

(1.解放軍第910醫(yī)院泌尿外科，福建泉州 362000；2.解放軍第910醫(yī)院眼科，福建泉州 362000)

腹腔鏡技術(shù)已在泌尿外科普遍開展，是泌尿外科醫(yī)生的一項(xiàng)必備技能，泌尿外科大部分手術(shù)也是通過腹腔鏡完成的。目前國內(nèi)尚無完善的腹腔鏡技能培訓(xùn)模式和嚴(yán)格的考核指標(biāo)，通過研究后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，探索年輕醫(yī)生腹腔鏡的學(xué)習(xí)模式；采用累積求和分析法(cumulative summation，CUSUM)量化學(xué)習(xí)過程，幫助上級(jí)醫(yī)生了解年輕醫(yī)生的掌握程度，同時(shí)以便于年輕醫(yī)生監(jiān)測(cè)自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度，早日跨越學(xué)習(xí)曲線。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年5月至2018年6月我科行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的病例資料。將1位擁有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師為術(shù)者所行該手術(shù)的病例資料設(shè)為對(duì)照基準(zhǔn)即標(biāo)準(zhǔn)組(29例)。另1高年資主治醫(yī)師為術(shù)者所行該手術(shù)的病例資料設(shè)為研究組(40例)，初期手術(shù)(前5例手術(shù))在主任醫(yī)師指導(dǎo)下完成。所有患者均行常規(guī)術(shù)前檢查，包括泌尿系造影(computed tomography urography，CTU)。

1.2 手術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)組為同1位主任醫(yī)師并已獨(dú)立完成超過500例的各種后腹腔鏡手術(shù)。研究組術(shù)者為同1位主治醫(yī)師，助手為固定的住院醫(yī)師。研究組術(shù)者已獨(dú)立完成超過100例的腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以及輸尿管鏡手術(shù)。

患者手術(shù)當(dāng)天留置尿管，復(fù)查腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)再次確認(rèn)結(jié)石位置。全身麻醉下，取健側(cè)折刀臥位。將手術(shù)主要步驟歸納如下：①建立后腹膜腔。具體參照文獻(xiàn)[1]方法。分別于腋中線髂嵴上(A點(diǎn))、腋前線肋弓下(B點(diǎn))及腋后線第十二肋緣下(C點(diǎn))置入穿刺套管及操作器械。腋中線穿刺套管(A點(diǎn))放入內(nèi)鏡，另兩孔(B、C點(diǎn))放入操作器械，氣腹壓維持在13～15 mmHg。對(duì)于位置偏遠(yuǎn)側(cè)的結(jié)石，常規(guī)不清除腹膜后脂肪。②尋找輸尿管結(jié)石。根據(jù)術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)提示：以第十二肋骨為水平線，腰大肌為標(biāo)志，尋找結(jié)石。于結(jié)石上方，用輸尿管抓鉗(Babcock鉗)固定輸尿管，防止結(jié)石向腎盂方向移位，于結(jié)石表面中上部切開輸尿管壁，取出結(jié)石。③置雙J管。經(jīng)輸尿管切口處置入雙J管，3-0可吸收線縫合切口。切口旁留置1根引流管從腋后線切口處引出并固定，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 累積求和分析法(cumulative sum，CUSUM)由同1位醫(yī)師調(diào)閱手術(shù)記錄，采集數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)其他術(shù)式發(fā)生率。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量以手術(shù)記錄單為準(zhǔn)；并發(fā)癥主要包括術(shù)后尿漏、輸尿管狹窄；轉(zhuǎn)其他術(shù)式指轉(zhuǎn)開放取石術(shù)、改經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管軟鏡手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)等。

CUSUM評(píng)價(jià)指標(biāo)的量化方法：將熟練掌握該手術(shù)技能的主任醫(yī)師的平均水平設(shè)定為評(píng)價(jià)指標(biāo)的目標(biāo)值。手術(shù)中各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值的概率為評(píng)價(jià)指標(biāo)的成功率。學(xué)習(xí)曲線評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算公式為：α=Хi-Хo，α為手術(shù)指標(biāo)的量化值，Хo為評(píng)價(jià)指標(biāo)未能達(dá)到目標(biāo)值的概率，Хi代表每一次手術(shù)是否達(dá)到目標(biāo)值的情況，當(dāng)評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，Хi=0，若未達(dá)到目標(biāo)值，Хi=1。

手術(shù)時(shí)間(α1)：標(biāo)準(zhǔn)組平均手術(shù)時(shí)間為61 min(目標(biāo)值)。研究組數(shù)據(jù)中，達(dá)到該目標(biāo)值的比率為40%，則Хo為60%，α1=Хi-0.60。研究組中手術(shù)時(shí)間≤61min，則α1=0-0.60=-0.60；手術(shù)時(shí)間>61 min，則α1=1-0.60=0.40。

術(shù)中出血量(α2)：標(biāo)準(zhǔn)組平均術(shù)中出血量為23 mL(目標(biāo)值)。研究組數(shù)據(jù)中，達(dá)到該目標(biāo)值的比率為80%，則Хo為20%，α2=Хi-0.20。研究組中術(shù)中出血量≤23 mL，則α2=0-0.20=-0.20；術(shù)中出血量>23 mL，則α2=1-0.20=0.80。

并發(fā)癥(α3)：標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為0。因此，Хo為0.00%，α3=Хi-0.00。若未出現(xiàn)并發(fā)癥，則α3=0-0.00=0.00；若出現(xiàn)并發(fā)癥，則α3=1-0.00=1。

中轉(zhuǎn)率(α4)：標(biāo)準(zhǔn)組均一期手術(shù)成功，手術(shù)中轉(zhuǎn)的發(fā)生率為0。因此，Хo為0.00%，α4=Хi-0.00。若手術(shù)無中轉(zhuǎn)，則α4=0-0.00=0.00；若出現(xiàn)手術(shù)中轉(zhuǎn)，則α4=1-0.00=1。

計(jì)算累積求和：計(jì)算所有研究對(duì)象的四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的累積求和值，即每個(gè)手術(shù)的量化值，∑=α1+α2+α3+α4。

繪制學(xué)習(xí)曲線：以累積求和值(∑)繪制學(xué)習(xí)曲線，進(jìn)行多項(xiàng)式曲線擬合，當(dāng)曲線斜率(k)由正值轉(zhuǎn)為負(fù)值時(shí)，即成功跨越學(xué)習(xí)曲線。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象各評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)組手術(shù)時(shí)間45～100 min，平均(61.5±12.3)min；術(shù)中出血10～50 mL，平均(23.4±13.7)mL；無并發(fā)癥發(fā)生、無手術(shù)中轉(zhuǎn)。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間50～130 min，平均(78.5±23.7)min，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短(圖1)。術(shù)中出血10～100 mL，平均(30.3±19.0)mL，隨著手術(shù)例數(shù)的增多，出血量逐漸減少(圖2)。1例腎盂內(nèi)結(jié)石移位，予留置雙J管，術(shù)后行ESWL處理。1例術(shù)后漏尿，復(fù)查平掃CT提示輸尿管內(nèi)雙J管位置正常，且漏尿發(fā)生時(shí)均伴隨膀胱區(qū)陣痛及尿意急迫感，予留置尿管3周，口服索利那新等處理后痊愈。

2.2 CUSUM分析結(jié)果研究組學(xué)習(xí)曲線圖(CUSUM散點(diǎn)多項(xiàng)式擬合曲線)見圖3。擬合曲線公式Y(jié)=2-5X4-0.001 5X3+0.016 8X2+0.470 4X+1.438 4，決定系數(shù)R2=0.951 6，曲線擬合效果較好。部分學(xué)習(xí)曲線的K值見表1，21例手術(shù)后跨越學(xué)習(xí)曲線。

圖1 手術(shù)時(shí)間散點(diǎn)趨勢(shì)圖

圖2 術(shù)中出血量散點(diǎn)趨勢(shì)圖

圖3 CUSUM學(xué)習(xí)曲線圖

表2 部分學(xué)習(xí)曲線K值

手術(shù)例數(shù)18192021222324K值0.1340.0830.033-0.017-0.068-0.116-0.163

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)已在泌尿外科廣泛使用，是泌尿外科醫(yī)生的重要技能，但不同于開放手術(shù)，腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線較長，需要臨床醫(yī)生刻苦訓(xùn)練和參加臨床培訓(xùn)。由于動(dòng)物模擬手術(shù)培訓(xùn)成本高昂[2]，多數(shù)年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)腹腔鏡時(shí)，都是先進(jìn)行腹腔鏡理論學(xué)習(xí)、觀摩手術(shù)視頻(演示)，參與臨床手術(shù)(作為手術(shù)助手)，逐步過渡到擔(dān)任術(shù)者[3]。本研究組手術(shù)醫(yī)師為高年資主治醫(yī)師，作為扶鏡助手參與各類腹腔鏡手術(shù)超過200臺(tái)，已系統(tǒng)學(xué)習(xí)泌尿外科腹腔鏡理論知識(shí)，平時(shí)進(jìn)行腹腔鏡模擬訓(xùn)練，曾赴國內(nèi)某泌尿腔鏡中心進(jìn)修半年。

泌尿外科醫(yī)師對(duì)于后腹腔鏡的學(xué)習(xí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，遵循由易而難、循序漸進(jìn)的原則逐步積累經(jīng)驗(yàn)[4]。本研究以后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)為研究對(duì)象，該術(shù)式包括了切開、止血、縫合等腹腔鏡外科基本功，其手術(shù)難度介于單純器官切除與泌尿系重建之間。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)用于治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，療效與開放輸尿管切開取石術(shù)相當(dāng)且更微創(chuàng)[5]，結(jié)石取凈率高于輸尿管鏡手術(shù)。對(duì)腎臟的創(chuàng)傷小于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)[6]。同時(shí)可處理輸尿管狹窄、粘連或息肉切除等。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)并發(fā)癥主要有漏尿、結(jié)石移位以及遠(yuǎn)期輸尿管狹窄等[7]，與結(jié)石比較松動(dòng)、局部炎癥反應(yīng)、初期開展手術(shù)等因素有關(guān)。本研究中標(biāo)準(zhǔn)組無并發(fā)癥發(fā)生，研究組開展初期出現(xiàn)1例結(jié)石移位，可能為非嵌頓結(jié)石，且結(jié)石位置偏高，靠近腎盂出口處。該例患者術(shù)中留置雙J管，術(shù)后行ESWL處理。因此如果考慮為非嵌頓結(jié)石，應(yīng)優(yōu)先選擇ESWL治療。另1例術(shù)后漏尿患者，復(fù)查平掃CT提示輸尿管內(nèi)雙J管位置正常，且漏尿發(fā)生時(shí)均伴隨膀胱區(qū)陣痛及尿意急迫感，予留置尿管3周，口服索利那新等處理后痊愈。該例患者漏尿除考慮出現(xiàn)膀胱過度活動(dòng)癥外，與開展手術(shù)初期縫合技術(shù)不成熟也有關(guān)系。研究組手術(shù)開展后期均未再出現(xiàn)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)其他術(shù)式。尋找輸尿管、定位結(jié)石位置以及留置雙J管是后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵步驟。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片，根據(jù)結(jié)石與腰大肌、腎下極的關(guān)系，對(duì)其進(jìn)行預(yù)定位。術(shù)中沿腰大肌表面尋找輸尿管，結(jié)石段周圍往往有粘連。留置雙J管時(shí)，通過斑馬導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管切口將雙J管向膀胱方向插入，退出斑馬導(dǎo)絲；將雙J管另一端向腎盂方向插入切口，通過預(yù)先在雙J管適當(dāng)部位固定的絲線向上提拉調(diào)整雙J管的位置，這樣可明顯降低雙J管的留置難度[8]。

手術(shù)技能的培養(yǎng)，必須將患者的安全放在第一位，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的腹腔鏡培訓(xùn)大綱和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。上級(jí)醫(yī)師如何準(zhǔn)確掌握年輕醫(yī)師的學(xué)習(xí)情況，仍缺乏量化指標(biāo)與評(píng)分系統(tǒng)，年輕醫(yī)師對(duì)自己學(xué)習(xí)情況及熟練掌握的程度也沒有準(zhǔn)確的了解。因此國內(nèi)外研究引入學(xué)習(xí)曲線，用于評(píng)價(jià)外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)手術(shù)技能的掌握情況，或指導(dǎo)新技術(shù)的開展。對(duì)于外科醫(yī)生而言，跨過學(xué)習(xí)曲線，即可獨(dú)立開展某項(xiàng)手術(shù)。

PAGE[9]教授于1954年最早提出了CUSUM，用于工業(yè)質(zhì)量控制的評(píng)估，可以連續(xù)監(jiān)測(cè)生產(chǎn)過程并檢測(cè)與預(yù)設(shè)目標(biāo)值的細(xì)微偏差。BOLSIN教授等[10]將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W習(xí)曲線的研究后，CUSUM在外科手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究上有了廣泛的應(yīng)用，可以較為準(zhǔn)確、精確地判斷具體學(xué)習(xí)曲線的情況，用于評(píng)估掌握某項(xiàng)外科手術(shù)技能所需的最少操作例數(shù)[11]。目前國內(nèi)外對(duì)于學(xué)習(xí)曲線的觀察指標(biāo)主要包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式、(惡性腫瘤)術(shù)中淋巴結(jié)清掃總數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等[12-13]。手術(shù)時(shí)間縮短說明手術(shù)技能的熟練，出血量、并發(fā)癥等代表手術(shù)安全性。本研究中通過4個(gè)觀察指標(biāo)與目標(biāo)值差的累加值，計(jì)算出每例手術(shù)的CUSUM值，得到相應(yīng)的散點(diǎn)圖，通過曲線擬合方法來確定CUSUM值Y與手術(shù)例數(shù)X的關(guān)系。用決定系數(shù)R2來判斷散點(diǎn)圖中離散程度，R2值越大，則曲線擬合越好，可信度越高，所描述的學(xué)習(xí)曲線越準(zhǔn)確。本研究R2=0.951 6，曲線擬合較好。在手術(shù)初期，手術(shù)時(shí)間較長、出血量波動(dòng)較大，出現(xiàn)1例并發(fā)癥(漏尿)以及1例轉(zhuǎn)體外碎石治療。隨著手術(shù)技能的熟練，手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少，未再出現(xiàn)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)其他術(shù)式，此時(shí)學(xué)習(xí)曲張上升幅度逐漸減少并趨于零，表示跨越學(xué)習(xí)曲線。本研究中，在第21例手術(shù)后曲線K值為負(fù)，故21例手術(shù)后跨越學(xué)習(xí)曲線。從散點(diǎn)圖亦可看出，手術(shù)時(shí)間明顯縮短并趨于穩(wěn)定，出血量減小、手術(shù)后期均未再出現(xiàn)轉(zhuǎn)其他術(shù)式及手術(shù)并發(fā)癥。研究組在開展手術(shù)初期對(duì)于患者條件選擇較嚴(yán)格，通常選擇瘦長體型患者，對(duì)于CT顯示結(jié)石周圍有粘連的以及近期有多次體外碎石治療史的病例，均予以排除。但隨著研究組術(shù)者手術(shù)技能逐漸熟練，跨越學(xué)習(xí)曲線后，未再對(duì)病例進(jìn)行甄選，肥胖患者以及粘連嚴(yán)重的病例等均能成功完成，手術(shù)時(shí)間無明顯延長，術(shù)中出血無明顯變化，未出現(xiàn)并發(fā)癥或轉(zhuǎn)其他術(shù)式，與學(xué)習(xí)曲線特征吻合。

綜上，后腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)微創(chuàng)、安全，療效肯定。年輕醫(yī)師在開展腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。CUSUM可作為腹腔鏡學(xué)習(xí)培訓(xùn)的評(píng)估工具。