■ 文 張洪軍

常有糖尿病人或家屬多方探詢(xún)，希望能幫忙推薦“有效”的降糖藥物。其實(shí)，對(duì)糖尿病病人來(lái)說(shuō)，藥物，只有“最合適”的，沒(méi)有“最有效”的。

目前市售的降糖藥物品種很多，大體上可分為五大類(lèi)：磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和a-糖苷酶抑制劑。其中，如優(yōu)降糖、達(dá)美康、糖適平等磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)主要是刺激胰島素分泌；雙胍類(lèi)和噻唑烷二酮類(lèi)主要是改善胰島素抵抗；a-糖苷酶抑制劑主要是延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐后血糖。

“胰島素抵抗”是Ⅱ型糖尿病發(fā)病的始動(dòng)因素，當(dāng)胰腺b細(xì)胞代償性分泌的胰島素不足以克服“胰島素抵抗”時(shí)，就會(huì)發(fā)生血糖升高，最先出現(xiàn)的往往是餐后血糖的升高，然后才是空腹血糖升高。在Ⅱ型糖尿病的發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程中，“胰島素抵抗”貫穿始終，而胰島素分泌則經(jīng)歷了一個(gè)由高到低的變化過(guò)程。因此，糖尿病人在選擇治療藥物時(shí)，一定要充分考慮其所處病程階段機(jī)體“胰島素抵抗”和“胰島素分泌缺陷”的異常情況，再結(jié)合其個(gè)人的具體情況合理進(jìn)行選擇。

每一類(lèi)藥物(包括同一類(lèi)中的不同品種）都各有特點(diǎn)，具有不同的起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間、降糖效果、服藥方式及不良反應(yīng)。作為醫(yī)生，在選用藥物時(shí)要充分考慮到藥物的特性，要結(jié)合每個(gè)病人的具體情況——如病人血糖譜特點(diǎn)、肝腎功能的狀況、服藥依從性、年齡等等來(lái)選擇適合的藥物。

對(duì)于Ⅰ型糖尿病，一經(jīng)診斷，必須立即并終生接受胰島素治療，同時(shí)應(yīng)配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療。若血糖控制仍然不理想，也可與a-糖苷酶抑制劑或雙胍類(lèi)藥物聯(lián)合使用，但不得服用促進(jìn)胰島素分泌的藥物。

對(duì)于Ⅱ型糖尿病，確診時(shí)如果血糖不是太高，首先應(yīng)先給予2～4周飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，倘若血糖控制得不理想，才開(kāi)始給予降糖藥物治療，選擇藥物時(shí)可以參考以下幾點(diǎn)：

根據(jù)體型選藥

理想體重(公斤）=身高(厘米）-105，如果實(shí)際體重超過(guò)理想體重10%，則認(rèn)為體型偏胖，首選雙胍類(lèi)或糖苷酶抑制劑，因?yàn)檫@類(lèi)藥物有胃腸道反應(yīng)和體重下降的副作用，對(duì)于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō)正好化害為利；如果實(shí)際體重低于理想體重10%，則認(rèn)為體型偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑(包括磺脲類(lèi)和苯甲酸衍生物），因?yàn)樵擃?lèi)藥物有致體重增加的副作用，對(duì)于消瘦者，正好一舉兩得。

根據(jù)自然病程選藥

在Ⅱ型糖尿病早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應(yīng)該考慮選擇改善胰島素抵抗或延緩葡萄糖吸收的藥物。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，患者胰島素分泌功能逐漸衰退，此時(shí)需再加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物。

根據(jù)高血糖類(lèi)型選藥

如果空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則首選a-糖苷酶抑制劑或苯甲酸衍生物；如果空腹和餐后血糖都高，治療開(kāi)始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)理不同的口服藥物，如磺脲類(lèi)加雙胍類(lèi)或者磺脲類(lèi)加噻唑烷二酮類(lèi)。另外，對(duì)于初治時(shí)空腹血糖＞13.9mmol/L、隨機(jī)血糖＞16.7mmol/L的患者，可給予短期胰島素強(qiáng)化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。

根據(jù)有無(wú)合并癥選藥

如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥如糖適平、諾合龍；如果患者還有肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)和糖苷酶抑制劑，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險(xiǎn)因素；如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類(lèi)和糖苷酶抑制劑；如果患者有慢性支氣管炎、肺氣腫等缺氧性疾病，禁用雙胍類(lèi)藥物，以免引起乳酸酸中毒；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮類(lèi)；如有嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病，則最好使用胰島素。

根據(jù)年齡選藥

由于老年患者對(duì)低血糖的耐受能力差，因此，不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物，如優(yōu)降糖，而應(yīng)選擇服用方便、降糖效果溫和的短效降糖藥物，如諾合龍、糖適平。另外，為了避免低血糖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。

兒童Ⅰ型糖尿病主要用胰島素治療；兒童Ⅱ型糖尿病可以選用二甲雙胍，后者也是目前唯一被有關(guān)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)用于兒童的口服降糖藥。

此外，在具體選用藥物時(shí)，還要充分考慮到病人服藥的依從性。對(duì)于經(jīng)常出差、進(jìn)餐不規(guī)律的病人，選擇每天只需服藥一次的藥物，如格列美脲，更為方便適合，病人順應(yīng)性更好。對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者，還要將價(jià)格因素考慮在內(nèi)，以確保病人能夠維持長(zhǎng)期治療。

以上是Ⅱ型糖尿病選用藥物的一些基本原則，糖尿病人對(duì)此應(yīng)有所了解，但在具體選用治療方案時(shí)，還是應(yīng)當(dāng)多聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)科醫(yī)生的建議：

1.口服降糖藥物起始劑量宜小，可根據(jù)血糖水平適時(shí)調(diào)整治療方案。

2.目前主張，當(dāng)一般治療劑量的單一藥物達(dá)不到良好的血糖控制時(shí)，不宜再盲目增加劑量，而宜及早選用兩種或者兩種以上的不同藥理機(jī)制的藥物聯(lián)合治療，通過(guò)藥物的協(xié)同作用達(dá)到最佳的治療效果及最少的不良反應(yīng)。

3.經(jīng)過(guò)足量、聯(lián)合口服降糖藥物治療，血糖仍達(dá)不到理想控制水平，即可以認(rèn)為是口服降糖藥失效，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。

4.一般來(lái)說(shuō)，中藥降糖作用偏弱，副作用相對(duì)較小，可作為糖尿病的一種輔助治療。但是中藥也決非無(wú)任何毒副作用，至于中藥能根治糖尿病之類(lèi)的言論更是無(wú)稽之談。所以，中藥也不可濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下辨證施治、科學(xué)選用。有些不法廠商在中藥里面摻入西藥冒充“純中藥制劑”，愚弄病人、騙取錢(qián)財(cái)，糖尿病病人不可不防。

5.Ⅱ型糖尿病患者在下列情況下需用胰島素治療：飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥效果不好；出現(xiàn)嚴(yán)重急、慢性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等；處于急性應(yīng)激狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、大型創(chuàng)傷及手術(shù)、急性心腦卒中、圍孕產(chǎn)期等。

記住，對(duì)糖尿病病人來(lái)說(shuō)，最適合的藥物，才是“最好”的藥物。