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(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院2016級(jí)碩士研究生，內(nèi)蒙古包頭 014060; 2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)目前被認(rèn)為是癥狀性膽石癥的最佳治療方法。LC通常是用二氧化碳?xì)怏w(carbondioxide，CO2)使腹腔膨脹，從而使得腹腔內(nèi)的器官和結(jié)構(gòu)充分暴露，腹腔內(nèi)氣體壓力通常為12mmHg至16mmHg[1]。而這可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生一系列改變，為了克服這一點(diǎn)，已經(jīng)提出低壓力替代標(biāo)準(zhǔn)壓力。然而，使用較低的壓力可能會(huì)限制外科醫(yī)生的視野，從而導(dǎo)致無意中損壞器官或結(jié)構(gòu)。因此，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)LC患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥可以為臨床臨床工作制定合適的氣腹壓力提供理論依據(jù)。

1 對(duì)肝功能的影響

肝臟血流豐富，由門靜脈與肝動(dòng)脈雙重供血, 肝細(xì)胞代謝功能旺盛, 對(duì)缺氧與低血流灌注比較敏感。有研究報(bào)道，氣腹壓大小、升高速率、作用時(shí)間均會(huì)對(duì)肝功能產(chǎn)生影響，其中氣腹壓力升高，可導(dǎo)致患者術(shù)中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶和膽紅素活性發(fā)生變化[2]。一些動(dòng)物研究表明，氣腹引起的高腹腔內(nèi)壓力(intraabdominalpressure，IAP)導(dǎo)致內(nèi)臟和肝臟灌注明顯減少，肝臟短時(shí)間內(nèi)處于低灌注狀態(tài), 會(huì)出現(xiàn)一定程度缺血與缺氧, 肝細(xì)胞內(nèi)能量合成減弱、肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞, 同時(shí)線粒體氧化還原功能發(fā)生障礙，從而引起肝功能短暫性損害[3]。腹腔鏡手術(shù)的患者肝酶瞬間升高，推測(cè)是由于IAP引起的，因此，婦科腹腔鏡手術(shù)推薦氣腹壓不超過15mmHg[4]。肝動(dòng)脈和門靜脈血流對(duì)CO2氣腹引起的IAP升高有不同程度的反應(yīng)。當(dāng)腹內(nèi)壓力為14mmHg時(shí)，隨著靜脈直徑減少，門靜脈血流量明顯減少[5]。OmariA[6]等在相同麻醉?xiàng)l件下行124例LC(腹內(nèi)壓力保持在12mmHg)，23例開腹膽囊切除術(shù)(opencholecystectomy，OC)，分別于術(shù)前及術(shù)后24h測(cè)量患者肝功能的8項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示，術(shù)后24h，LC患者除堿性磷酸酶外，其余所有研究參數(shù)的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而OC組僅有3例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和部分氨基轉(zhuǎn)移發(fā)生了改變，同時(shí)還觀察到所有LC患者的總蛋白和白蛋白水平顯著下降。這提示我們，氣腹可能在這些變化中起著重要作用。雖然肝功能的這些變化可能在健康的患者中沒有臨床意義，但對(duì)那些有潛在肝臟疾病的患者進(jìn)行安全性評(píng)估有重要意義。隨后HuaJ[7]等納入1 263例患者，對(duì)比較低壓和標(biāo)準(zhǔn)壓力氣腹的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)壓力氣腹相比，低壓氣腹安全可行，不僅術(shù)后疼痛有所減輕，且對(duì)患者肝功能也有潛在益處。

2 對(duì)凝血纖溶的影響

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展應(yīng)用, 術(shù)后靜脈血栓形成及栓塞并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多。LC中由于腹內(nèi)壓的增加, 腔靜脈回流受阻, 從而使下肢靜脈管腔增大, 血流速度減慢。也就是說，高腹內(nèi)壓是下肢靜脈淤滯的危險(xiǎn)因素，而下肢靜脈瘀血是圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的主要病理生理學(xué)因素之一[8]。研究表明, 氣腹時(shí)，股靜脈直徑增加，并且股靜脈的血流峰值速度降低。其次，不同體位對(duì)靜脈回流亦有重要影響[9]。有文獻(xiàn)則報(bào)道在LC中股靜脈瘀血可以通過減少腹腔內(nèi)壓力和盡可能避免患者頭部的抬高而最小化[10]。另外，長(zhǎng)時(shí)間的LC氣腹可能導(dǎo)致術(shù)后高凝狀態(tài)，從而增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后8h內(nèi)可能發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)注意預(yù)防血栓形成，積極對(duì)其進(jìn)行治療。一些研究顯示LC患者D-二聚體和血漿纖維蛋白原水平顯著增加[11]。TurgutDonmez[12]等在實(shí)驗(yàn)中，記錄凝血因子和纖溶反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)10mmHg氣腹壓力和14mmHg氣腹壓力均可能會(huì)對(duì)凝血試驗(yàn)、纖維蛋白原和D-二聚體水平產(chǎn)生影響，但14mmHg氣腹壓力對(duì)D-二聚體的影響更大，因此認(rèn)為低氣腹壓力可能有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?；谏鲜鲅芯?，目前，低壓氣腹已被推薦用于心臟、肺或腎儲(chǔ)備有限的患者。國(guó)外的一項(xiàng)研究中，觀察不同氣腹壓力對(duì)LC患者股靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，得出低壓氣腹(8mmHg)較高壓氣腹(14mmHg)的凝血參數(shù)變化不明顯，且術(shù)中運(yùn)用彩色多普勒超聲觀察，發(fā)現(xiàn)高壓氣腹中下肢靜脈的平均橫截面積顯著增加、峰值收縮血流值下降(P<0.05)[13]。

3 對(duì)心肺功能的影響

LC中氣腹改變使得全身血管阻力增加，這對(duì)于麻醉醫(yī)生來說是一個(gè)挑戰(zhàn)性的問題。如果不能有效控制交感神經(jīng)反應(yīng)，就有可能使圍手術(shù)期病人相關(guān)發(fā)病率增加，從而妨礙病人的快速康復(fù)[14]。另外，當(dāng)CO2不斷充入腹腔時(shí)，腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致膈肌向頭部移位，同時(shí)腹壁張力增高, 進(jìn)一步使胸腔內(nèi)壓力增高, 胸肺活動(dòng)逐漸受限, 肺區(qū)受壓，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺不張發(fā)生，進(jìn)而影響氣體交換[15]。同時(shí)，CO2易經(jīng)腹膜、腸系膜及腸壁吸收，它又是機(jī)體能量的代謝產(chǎn)物，對(duì)術(shù)中循環(huán)和通氣均具有潛在的有害作用。MeftahuzzamanSM[16]等在全麻標(biāo)準(zhǔn)方案下研究了擇期LC中沒有心肺病理的健康患者的血流動(dòng)力學(xué)和呼氣末CO2分壓變化，在手術(shù)期間，腹腔壓力維持在15mmHg，結(jié)果顯示患者脈搏、收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓在患者入室后30min內(nèi)明顯升高(P<0.001)。RussoA[17]等研究發(fā)現(xiàn)氣腹對(duì)左心室容積有重要影響，會(huì)導(dǎo)致左心室舒張末期容積下降，它也通過降低減速舒張期和等容舒張期從而影響舒張功能，而且左心室做功增加, 室壁張力及心肌耗氧增加, 可能誘發(fā)心肌缺血、心律失常、充血型心力衰竭等心血管并發(fā)癥。也有研究表示，在OC期間，最顯著的心肺改變是PO2增加，pH和順應(yīng)性下降，而在LC期間沒有顯著的心肺改變，只是氣道壓力峰值升高和呼吸肌強(qiáng)度受損[18]。上述研究可能對(duì)健康的患者沒有臨床意義，但這些效應(yīng)被認(rèn)為對(duì)麻醉高危患者(美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASAⅢ和ASAⅣ)和顯著的心肺、腎或肝臟疾病是有害的[19]。也有研究顯示， 較低壓力氣腹與標(biāo)準(zhǔn)壓力氣腹對(duì)LC術(shù)后心肺功能影響并無明顯差異[20]。

4 對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響

有報(bào)道稱CO2的吸收和腹膜的擴(kuò)張還會(huì)引起全身應(yīng)激反應(yīng)[21]。但是，目前尚不清楚低壓氣腹的LC是否可以降低應(yīng)激反應(yīng)。一些研究表明，由于LC對(duì)組織創(chuàng)傷小，與OC比較，應(yīng)激反應(yīng)顯著降低[22]。然而也有一些研究表明，腹腔鏡與開腹手術(shù)比較，炎性和應(yīng)激性血清標(biāo)記物水平并無顯著性差異。也有學(xué)者提出了LC中CO2氣腹所致IAP也升高了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[23]。Larsen[24]等人在病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，50例LC患者隨機(jī)行常規(guī)CO2氣腹或無氣技術(shù)，術(shù)后第一天，氣腹組與無氣組相比，C-反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein，CRP)水平顯著升高。Torres[25]等人比較標(biāo)準(zhǔn)和低壓氣腹LC后不同的全身炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素IL-6、IL-8、IL-10和血管內(nèi)皮細(xì)胞等血管生長(zhǎng)因子的血清濃度水平，他們沒有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于兩者之間的全身炎癥反應(yīng)的顯著差異。然而，在他們的研究中，低壓組血管生長(zhǎng)因子在手術(shù)后6h和48h的測(cè)量濃度顯著降低，所以他們得出結(jié)論，低壓氣腹LC對(duì)于新生血管生成可能更為有利。另一個(gè)由VijayaGaavAn[20]等研究的RCT中，比較標(biāo)準(zhǔn)氣腹和低壓氣腹LC術(shù)后疼痛、呼吸和肝功能以及應(yīng)激反應(yīng)等，發(fā)現(xiàn)兩組僅在術(shù)后24h血清CRP水平顯著不同，他們還報(bào)道每個(gè)研究組術(shù)前直到術(shù)后72h的CRP值依次顯著增加。相比之下，Sari和Sevinc[21]發(fā)現(xiàn)了一個(gè)重要的問題，LC后皮質(zhì)醇顯著升高，CRP水平并無明顯升高。

5 小結(jié)

綜上所述，LC會(huì)對(duì)患者肝功能、心肺功能、凝血功能等諸多方面產(chǎn)生不良影響，而這些影響是由各種因素引起的，如IAP、CO2和體位，其中體位尚未被明顯重視。目前研究最多的便是CO2氣腹，這是腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的一個(gè)顯著差異,氣腹壓一方面使得腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行，另一方面，氣腹壓會(huì)影響患者相關(guān)臟器功能，使得術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)生相關(guān)癥狀。因此, 在不影響手術(shù)的情況下, 應(yīng)盡量采用較低的CO2氣腹壓以減少對(duì)人體各方面的影響，而對(duì)于個(gè)體存在的客觀危險(xiǎn)因素，應(yīng)予以重視, 避免影響腹腔鏡手術(shù)在臨床中的應(yīng)用。