周建業(yè) 周衛(wèi)東 李輝

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 無錫 214023)

支撐喉鏡下喉部手術(shù)是耳鼻咽喉科常見手術(shù)，大部分患者在平臥位或墊肩頭后仰位下能暴露喉部病變，對于一些暴露欠佳的患者，往往在頸前按壓喉體后也能暴露。但對于一些肥胖、脖子短粗、舌體肥厚、上前牙外凸、小下頜等患者，術(shù)中無論是平臥位，或者換成墊肩頭后仰位，配合按壓喉體，才能勉強(qiáng)暴露喉部病變或者仍暴露不全。對于這些喉部病變暴露困難的患者，我們在術(shù)中嘗試采用嗅物位(墊頭仰臥位)，取得了比其他2種體位滿意的暴露效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2019年1月，因喉部疾病需在支撐喉鏡下手術(shù)的患者，先后取平臥位和墊肩頭后仰位，插入支撐喉鏡。參考Hsiung等[1]對聲門暴露程度的定義，術(shù)中患者分級：Ⅰ級，無或有外力按壓喉體，聲帶完整暴露；Ⅱ級，有外力按壓喉體，只有聲帶前連合不能暴露；Ⅲ級，有外力按壓喉體，聲帶前1/3不能暴露；Ⅳ級，有外力按壓喉體，只能暴露聲帶后1/3。本研究中，Ⅲ級和Ⅳ級歸入聲門暴露困難，納入研究的患者包括Ⅲ級13例、Ⅳ級8例，共21例。21例患者的病變均在聲帶近前連合處，或聲帶病變范圍較廣，前端接近前連合。其中男性16例、女性5例；年齡23～79歲。肥胖、脖子短粗、舌體肥厚17例，上前牙外凸3例，小下頜1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部有外傷史、頸椎手術(shù)史、頸椎結(jié)核、脫位或固定導(dǎo)致頭頸部活動受限的患者。

1.2 方法 全身麻醉后，由同一位醫(yī)師先嘗試平臥位和墊肩(肩下墊枕7～10 cm)頭后仰位，暴露喉部后固定支撐架。對于術(shù)中聲門暴露屬于Ⅰ級或Ⅱ級的患者，直接在該體位下完成手術(shù)；Ⅲ級和Ⅳ級的患者改為嗅物位(頭墊高7～10 cm，寰枕部伸展，頸部前屈)，置入同型號喉鏡，暴露喉部后固定支撐架，觀察并記錄聲門暴露程度的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，配對多分類資料采用McNemar-Bowker檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

嗅物位與平臥位和墊肩頭后仰位聲門暴露程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002，P<0.05，表1)。通過使用嗅物位的方法可以更好地暴露聲門，聲門暴露程度得到改善。

21例患者均順利完成手術(shù)，嗅物位下2例Ⅲ級患者改用小號支撐喉鏡完成手術(shù)。術(shù)中腭弓黏膜拉傷、出血9例，棉球壓迫1～3 min后均止。術(shù)后應(yīng)用抗生素2～3 d，無頸部間隙感染；無牙齒松動、脫落；無術(shù)后舌體麻木；無頸椎損傷；無心跳、呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 嗅物位與平臥位和墊肩仰臥位下

3 討論

支撐喉鏡下喉部手術(shù)是耳鼻咽喉科常規(guī)手術(shù)。在既往的參觀學(xué)習(xí)及與同道的交流中，發(fā)現(xiàn)各家醫(yī)院采用的手術(shù)體位不盡相同，主要是平臥位或者墊肩仰臥位。對于上述2種體位下暴露困難的患者，大多采取加高墊肩，或是抬高支撐架底盤，用力旋緊支撐架，使頭極度后仰，增加了頸椎損傷、舌體麻木、牙齒松動脫落等并發(fā)癥的發(fā)生。對于采取上述方法仍無法完整暴露喉部病變的患者，有條件的醫(yī)院采用電子喉鏡輔助下手術(shù)[2-4]，或硬質(zhì)內(nèi)鏡輔助下手術(shù)[5-8]。

人體上氣道有3個軸：口軸(和硬腭平行的直線)、咽軸(C1、C2頸椎前緣的連線)、喉軸(經(jīng)過會厭基底平面中心和環(huán)狀軟骨弓平面的直線)。在支撐喉鏡下做喉部手術(shù)時，3個軸越接近重疊，越容易暴露聲門[9]。嗅物位即是仰臥墊高頭位約10 cm，寰枕部伸展，頸部前屈，做嗅聞動作。魏薇等[10]對嗅物位、平臥位和墊肩頭后仰位3種體位下上氣道進(jìn)行CT掃描，并建立三維圖像。通過對3個軸線之間的交角總和、口腔和口咽腔容積等進(jìn)行分析，得出結(jié)論：嗅物位時頸前屈有利于喉軸和咽軸接近重疊，寰枕部伸展有利于口軸接近咽軸和喉軸，所以嗅物位下3個軸最接近重疊，最有利于直接喉鏡下暴露喉部；墊肩后仰位次之，這一體位下咽軸和喉軸重疊差，但咽腔操作空間最大；平臥位時3個軸重疊最差，所以喉部暴露最差。這一研究結(jié)果提示：在行支撐喉鏡手術(shù)時，采用嗅物位能更好地暴露喉部，特別是在術(shù)前估計患者喉部暴露困難的，更應(yīng)采用嗅物位。在行直接喉鏡檢查時，患者頭頸部置于手術(shù)臺外，助手托住患者枕部并使頭部高于手術(shù)臺10～15 cm[11]。這一體位和嗅物位其實(shí)是同樣效果，都是通過抬高頭位來暴露喉部。麻醉醫(yī)師對于全身麻醉插管時采用何種體位能更好暴露喉部的研究較多，發(fā)現(xiàn)嗅物位更有利于聲門的暴露，把這一體位作為麻醉插管的經(jīng)典體位[12]。麻醉學(xué)在困難氣道管理指南中，把嗅物位作為最合適的體位[13]。本研究對于在平臥位和墊肩仰臥位下喉部暴露困難的21例患者，采用嗅物位后，喉部暴露程度提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Ⅰ級3例、Ⅱ級16例、Ⅲ級2例都順利完成了手術(shù)，而不是喉部越難暴露越是加高墊肩，或是抬高支撐架底盤。

綜上所述，在支撐喉鏡下行喉部手術(shù)，應(yīng)重視患者的體位，對于喉部暴露困難的患者，采取嗅物位較平臥位和墊肩仰臥位更有利于暴露喉部。對于在嗅物位下仍無法完全暴露喉部病變的患者，可采用電子喉鏡或硬窺鏡輔助下手術(shù)。