張艷瓊 竺珂

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

1 病例資料及診斷

患者女性，71歲。因右眼視物模糊2周入院。2周前患者無(wú)明顯誘因下自覺右眼視物模糊，伴眼前黑影飄動(dòng)，無(wú)眼紅、眼脹及眼痛等，遂至我院門診就診，診斷為“右眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，雙眼高度近視，雙眼人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)后”，為進(jìn)一步診治收入院。

術(shù)前眼科檢查如下。視力：右眼裸眼眼前指數(shù)，矯正無(wú)助；左眼裸眼0.3，-3.00 DS矯正至0.5。眼壓：右眼8.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼17.6 mmHg。右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，直徑5 mm，藥物性散大，虹膜紋理清，IOL在位，玻璃體腔大量絮狀混濁，見色素顆粒，視乳頭色淡，界清，杯盤比為0.3，視網(wǎng)膜3：00～12：00脫離，黃斑裂孔(圖1、2)；左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，虹膜紋理清，IOL在位，玻璃體輕度混濁，視乳頭色淡紅，界清，杯盤比為0.3，視網(wǎng)膜平伏，黃斑色素紊亂。

圖1. 術(shù)前眼底照提示右眼視網(wǎng)膜3：00～12：00脫離，黃斑裂孔

圖2. 術(shù)前光學(xué)相干層析成像提示右眼黃斑裂孔，伴視網(wǎng)膜脫離

右眼B超提示玻璃體前、中段少至中量點(diǎn)狀回聲，伴連續(xù)細(xì)弱帶狀回聲，后運(yùn)動(dòng)明顯。右眼除上方外球壁前波浪樣帶狀強(qiáng)回聲，兩端與球壁回聲相連，距離球壁2～4 mm。雙眼后極球壁回聲后凸。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式 患者在神經(jīng)阻滯麻醉下接受了右眼玻璃體切除、內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋、視網(wǎng)膜復(fù)位、激光光凝、氣液交換及注硅油術(shù)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。術(shù)中診斷：右眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、右眼增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、雙眼高度近視、雙眼高度近視性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、雙眼IOL植入術(shù)后。

術(shù)者在全視網(wǎng)膜鏡下行23 G經(jīng)睫狀體平坦部三切口玻璃體切除術(shù)。首先清除核心玻璃體，用切割頭在視盤處高壓吸引玻璃體后皮質(zhì)，做出人工玻璃體后脫離，注入曲安奈德，顯色玻璃體及后皮質(zhì)，剝除黃斑區(qū)殘留的玻璃體后皮質(zhì)，完全解除黃斑區(qū)玻璃體牽引。注入吲哚菁綠，顯色內(nèi)界膜，先剝除黃斑裂孔下方內(nèi)界膜至血管弓，再橫行撕除裂孔上方血管弓附近的內(nèi)界膜，游離剩余內(nèi)界膜至裂孔周圍，使孔緣端仍與視網(wǎng)膜附著，將內(nèi)界膜瓣由上至下翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔表面。注入重水壓平視網(wǎng)膜，從醫(yī)源性裂孔引流視網(wǎng)膜下液，激光封閉裂孔。行氣液交換術(shù)前，再次確認(rèn)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔表面。最后，玻璃體腔注入硅油，封閉切口，術(shù)畢。術(shù)后囑患者保持俯臥位1周，并予以復(fù)方托吡卡胺、左氧氟沙星、氟米龍滴眼液滴眼抗感染，密切關(guān)注術(shù)后眼壓、眼前節(jié)及眼底情況。

2.2 要點(diǎn)及難點(diǎn) 黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離常見于高度近視患者，主要由黃斑表面玻璃體后皮質(zhì)切線方向牽引、后鞏膜葡萄腫離心方向牽引和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮致視網(wǎng)膜黏附力下降三者共同作用導(dǎo)致[1]。常規(guī)的手術(shù)方式主要為玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)和玻璃體腔長(zhǎng)效氣體或硅油填充術(shù)，這種術(shù)式可使視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到61.9%～91%，但黃斑裂孔閉合率較低，在各項(xiàng)研究報(bào)道結(jié)果為10%～67%[2]。未閉合的黃斑裂孔影響視力預(yù)后，并極易導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離[3]。2010年Michalewska等[4]率先提出運(yùn)用內(nèi)界膜覆蓋術(shù)治療黃斑裂孔，將黃斑裂孔閉合率提升至98%。該病例中，術(shù)者將內(nèi)界膜覆蓋術(shù)延用到黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的治療中。使用內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋技術(shù)，先剝除黃斑裂孔下方內(nèi)界膜至血管弓，再橫行撕除裂孔上方血管弓附近的內(nèi)界膜，游離剩余內(nèi)界膜至裂孔周圍，使孔緣端仍與視網(wǎng)膜附著，將內(nèi)界膜瓣由上至下翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔表面。在脫離的視網(wǎng)膜上行內(nèi)界膜覆蓋術(shù)難度較高，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜漂浮在玻璃體腔內(nèi)，內(nèi)界膜翻蓋難以固定，氣液交換時(shí)視網(wǎng)膜下液的再循環(huán)容易使翻蓋滑脫，達(dá)不到覆蓋黃斑裂孔的效果，所以在行氣液交換術(shù)前和術(shù)后，都需反復(fù)確認(rèn)內(nèi)界膜翻蓋在位。

2.3 優(yōu)點(diǎn) 首先，黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離多合并后鞏膜葡萄腫，存在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜-鞏膜復(fù)合體之間的解剖錯(cuò)位，內(nèi)界膜翻蓋為裂孔兩端的視網(wǎng)膜提供橋梁，彌補(bǔ)了視網(wǎng)膜組織相對(duì)缺乏的問題，有利于視網(wǎng)膜復(fù)位；其次，內(nèi)界膜覆蓋在黃斑裂孔表面，為Müller細(xì)胞提供屏障，保護(hù)中心凹微結(jié)構(gòu)，促進(jìn)黃斑裂孔閉合；最后，內(nèi)界膜翻蓋為增殖的膠質(zhì)細(xì)胞提供支架，促進(jìn)光感受器向中心凹遷移，從而改善視力預(yù)后[5]。

2.4 注意事項(xiàng) 術(shù)者行內(nèi)界膜覆蓋術(shù)時(shí)需動(dòng)作輕柔，防止操作過程中手術(shù)器械對(duì)色素上皮和脈絡(luò)膜造成醫(yī)源性損傷。行氣液交換術(shù)時(shí)，反折的內(nèi)界膜翻蓋容易滑脫，氣液交換術(shù)前和術(shù)后需反復(fù)確認(rèn)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔表面。

3 隨訪

術(shù)后第1天，右眼視力眼前指數(shù)，眼壓16 mmHg，角膜明，前房清，IOL在位，玻璃體腔硅油填充，視網(wǎng)膜平伏(圖3)。術(shù)后2周，光學(xué)相干層析成像檢查可見內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔表面，黃斑裂孔開始閉合(圖4)。

圖3. 術(shù)后第1天眼底照提示視網(wǎng)膜復(fù)位

圖4. 術(shù)后2周光學(xué)相干層析成像提示內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋在黃斑裂孔表面，黃斑裂孔開始閉合