溫曉芳 何碧英 彭 明

( 廣東省中山市中醫(yī)院 ， 廣東 中山 528400 )

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上一種較為可靠、成熟的治療手段，通過手術(shù)的方式重建患者髖關(guān)節(jié)的正常功能，雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果顯著，但患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍然會影響預(yù)后。下肢深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，據(jù)調(diào)查顯示，如果未采取有效措施，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的下肢深靜脈血栓發(fā)生率最高可達(dá)到84%，嚴(yán)重情況下可發(fā)生肺栓塞，危及患者的生命安全[1-3]。因此，臨床上對于髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生要予以高度重視，早發(fā)現(xiàn)、早治療。但是，大多數(shù)下肢深靜脈血栓患者早期無典型的臨床癥狀，以往臨床上主要采用下肢順行性靜脈造影進(jìn)行診斷，但此種診斷方法為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受限。凝血纖溶指標(biāo)可以反映出體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)，且檢測快、操作簡單、費(fèi)用低，更容易被廣大患者接受和認(rèn)可。本研究擬以2017年3月-2018年2月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的120例患者為主要研究對象，評估髖關(guān)節(jié)置換后凝血纖溶相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測對預(yù)防診斷下肢深靜脈血栓的臨床價(jià)值，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究選取我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的120例患者為主要研究對象，病例納入的起始時(shí)間為2017年3月，終止時(shí)間為2018年2月。根據(jù)彩超監(jiān)測結(jié)果，將其分為觀察組(術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，n=20)和對照組(未發(fā)生下肢深靜脈血栓,n=100)。對照組中：男性患者52例，女性患者48例；年齡最大67歲，年齡最小34歲，患者的平均年齡為(45.86±3.26)歲。觀察組中：男性患者11例，女性患者9例；年齡最大68歲，年齡最小35歲，患者的平均年齡為(45.92±3.32)歲。在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0中錄入2組患者的年齡、性別基本資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組患者在上述各項(xiàng)一般資料的對比上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2組有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)本研究中納入的2組患者均為行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖部周圍骨折、骨病手術(shù)患者；(2)2組患者均無手術(shù)禁忌證，麻醉耐受性良好；(3)本研究中納入的2組患者均為知情、自愿參與，且病例的納入和研究方法的選擇均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理部門批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：(1)合并全身、局部或其他臟器急性感染；(2)患者有明顯的活動性出血；(3)合并多發(fā)性創(chuàng)傷，或病情不穩(wěn)定者，或骨筋膜室綜合征者；(4)合并急性脊髓損傷，或有嚴(yán)重頭顱外傷；(5)患有肝素誘發(fā)血小板減少癥；(6)對本研究的治療方法存在異議，非自愿參與。

2 研究方法：2組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，患者簽署手術(shù)同意書。對患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)由同一術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中操作要精細(xì)，避免術(shù)者操作技術(shù)造成靜脈內(nèi)膜受損。術(shù)中對患者進(jìn)行徹底止血，縫合包扎，術(shù)后留置引流管，常規(guī)夾閉引流管4小時(shí)，當(dāng)24小時(shí)引流量在50ml以下時(shí)，將引流管拔除。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，補(bǔ)充血容量，并給予患者常規(guī)對癥治療。術(shù)后第1天對患者進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌長收縮，術(shù)后第2天將引流管拔除，并在助步器的輔助下下床活動，術(shù)后每天給予5100IU的低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，1.0ml:5000AXa單位)皮下注射。經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)，患者有深靜脈血栓后，則停止下床活動，叮囑患者絕對臥床休息，皮下注射5100IU的低分子肝素鈣，每12小時(shí)1次。

3 觀察指標(biāo)：測定2組患者的D-二聚體、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物，測定時(shí)間分別為患者入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天，并對2組的各時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)凝血纖溶相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

5 結(jié)果

5.1 2組患者入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天的D-二聚體測定結(jié)果比較：觀察組患者入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天的D-二聚體明顯高于對照組，2組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表1。

表1 2組患者入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天的D-二聚體測定結(jié)果比較

5.2 2組患者入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天的纖維蛋白原結(jié)果比較：觀察組患者和對照組患者在入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天分別測定纖維蛋白原，2組各時(shí)間點(diǎn)的纖維蛋白原水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表2。

表2 2組患者入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天的纖維蛋白原結(jié)果比較

5.3 2組入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天的纖維蛋白降解產(chǎn)物結(jié)果比較：在入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天，觀察組患者的纖維蛋白降解產(chǎn)物測定結(jié)果和對照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表3。

組別例數(shù)入院第2天術(shù)后1天術(shù)后4天術(shù)后7天觀察組208.56±1.259.65±3.034.45±1.267.48±2.33對照組1008.41±1.368.85±4.155.52±2.896.98±3.14t/0.4560.8181.6210.675P/0.6490.4150.1080.501

討 論

下肢深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，本研究中120例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中有20例發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為16.67%。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的原因主要包括以下幾方面：(1)外傷后組織和血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；(2)術(shù)中手術(shù)牽拉對微小血管內(nèi)皮造成損傷；(3)術(shù)后肢體活動減少，長期處于被動體位，造成靜脈血流緩慢，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)[8-10]。正常生理狀態(tài)下，機(jī)體凝血、抗凝和纖溶均處于平衡狀態(tài)，任何一項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生變化均會引起病理變化。

抗凝系統(tǒng)有纖維蛋白溶解系統(tǒng)可調(diào)節(jié)凝血的活性，對凝血發(fā)生產(chǎn)生限制性作用。本組研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓和未發(fā)生下肢深靜脈血栓患者入院后和術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物測定結(jié)果對比無顯著差異，說明上述2項(xiàng)指標(biāo)并非影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的主要因素。此外，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓患者入院第2天、術(shù)后1天、術(shù)后4天、術(shù)后7天的D-二聚體較未發(fā)生的患者相比，明顯偏高。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，同時(shí)也是血栓形成和容易的主要特異性標(biāo)志物。形成血栓后，體內(nèi)一般半小時(shí)后開始進(jìn)行自溶，纖溶酶作用下可降解為不規(guī)則的多肽小片段，而D-二聚體是最小片段，它的存在說明體內(nèi)有血栓形成并且血栓溶解，但D-二聚體水平提高，表明體內(nèi)確定有血栓形成。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防診斷上，D-二聚體、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物有較高的預(yù)測價(jià)值，尤其是D-二聚體是診斷下肢深靜脈血栓的首選無創(chuàng)檢查方法，可為臨床治療和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。