劉夏生 林增有

( 深圳市龍崗區(qū)第七人民醫(yī)院 ， 廣東 深圳 518105 )

鎖骨骨折幾乎占到全身骨折的5%，其中80%的鎖骨骨折發(fā)生在S形鎖骨的中外1/3處。傳統(tǒng)的8字繃帶或懸吊式非手術(shù)治療臨床療效并不理想，因此越來越多醫(yī)生選擇手術(shù)治療。鋼板固定是鎖骨骨折最早的內(nèi)固定治療方式，但有內(nèi)固定突出、不美觀、內(nèi)固定易發(fā)生失敗、感染、再骨折等缺點(diǎn)。為使用微創(chuàng)的方式來維持?jǐn)喽搜?，醫(yī)生開發(fā)應(yīng)用了包括髓內(nèi)釘和克氏針在內(nèi)的多種內(nèi)固定器械和技術(shù)。本文通過對(duì)比髓內(nèi)釘或克氏針與鋼板固定在鎖骨骨折中的療效，為臨床鎖骨骨折的治療提供更多的臨床依據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2015年6月-2017年4月入住我院骨科的鎖骨骨折患者48例，隨機(jī)分組為觀察組和對(duì)照組，每組24人。2組患者的一般情況見表1。2組患者在年齡、性別、骨折類型等一般情況相當(dāng)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性鎖骨骨折；無合并血管神經(jīng)損傷；要求手術(shù)治療；可以耐受手術(shù)，無身體其他臟器嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染;粉碎性骨折、開放性骨折、超過3周的陳舊性骨折。見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組一般情況比較

2 實(shí)驗(yàn)方法：2組患者均于術(shù)前30分鐘靜滴抗生素并進(jìn)行常規(guī)麻醉。消毒鋪巾后對(duì)照組患者以骨折端為中心做8-12cm的切口，對(duì)傷口和骨折斷端進(jìn)行清創(chuàng)，剝離骨折端骨膜，復(fù)位骨折端，選取合適長度和形狀的鋼板進(jìn)行塑形，擰入適合的螺釘，確定骨折端解剖復(fù)位后縫合切口。觀察組患者以骨折端為中心做一3cm切口，暴露骨折端，將直徑 2.5mm 的克氏針逆行穿入骨折遠(yuǎn)端髓腔，穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)即停止鉆入，C形狀臂X線透視確認(rèn)骨折端解剖復(fù)位后，將克氏針順行從骨折近端腔穿出，折彎后再剪斷由背側(cè)穿出克氏針進(jìn)行固定，沖洗并縫合創(chuàng)口。

3 觀察指標(biāo)：(1)臨床療效的判斷。分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：骨折部位未發(fā)生任何局部畸形，患者無疼痛感覺，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：骨折部位有輕度隆起畸形，患者偶感疼痛，程度較輕，肩關(guān)節(jié)短暫時(shí)間內(nèi)輕微受限；中：骨折部位恢復(fù)較慢，患者疼痛較明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；差：患者疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)無法活動(dòng)或明顯受限，需要進(jìn)行2次手術(shù)。優(yōu)良率計(jì)算方法為療效為優(yōu)和良的患者總數(shù)與總?cè)藬?shù)之比。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間；(3)術(shù)后并發(fā)癥，包括骨不連、畸形愈合、神經(jīng)損傷、感染等。

5 結(jié)果

5.1 2組患者臨床療效比較：觀察組患者臨床療效優(yōu)良率100%，高于對(duì)照組83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較(n，%)

5.2 2組患者手術(shù)恢復(fù)情況比較：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)恢復(fù)情況比較

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：觀察組患者骨不連、畸形愈合、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率都低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

討 論

鎖骨的位置處于皮下淺表，骨身細(xì)長，較易受到外界暴力發(fā)生骨折。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為非粉碎性鎖骨骨折應(yīng)采用非手術(shù)治療，主要包括8字繃帶或鎖骨帶等多種外固定方法，但非手術(shù)治療往往預(yù)后較差，造成骨折畸形愈合或不愈合，給患者帶來疼痛、肌力下降、肩部疲勞等并發(fā)癥，而且嚴(yán)重影響局部外觀。因此近年來逐改為手術(shù)治療。手術(shù)治療鎖骨骨折的關(guān)鍵是復(fù)位和固定[1]，鎖骨骨折常見的并發(fā)癥與早期復(fù)位固定的好壞有關(guān)，因此要解剖復(fù)位及可靠內(nèi)固定。

鋼板內(nèi)固定是最早用于鎖骨中段移位性骨折的內(nèi)固定技術(shù)[2]，通過直接復(fù)位和骨折端加壓達(dá)到生物力學(xué)穩(wěn)定，但鋼板固定需花費(fèi)大量的時(shí)間在骨折端復(fù)位、重建鋼板塑形，較長切口的皮膚縫合。相比之下，髓內(nèi)釘和克氏針是醫(yī)療器械中骨科常用的另一種內(nèi)固定器械[3]，其切口較小，損傷組織的程度小，對(duì)鎖骨的分離、旋轉(zhuǎn)、側(cè)向與壓縮等異位都進(jìn)行了限制，使穩(wěn)定內(nèi)固定與微創(chuàng)的目標(biāo)初步得到實(shí)現(xiàn)[4]。本研究結(jié)果顯示，與鋼板固定相比，髓內(nèi)釘或克氏針固定的患者具有較短的手術(shù)時(shí)間、較少的手術(shù)出血量和較短的住院時(shí)間(P<0.05)；髓內(nèi)釘或克氏針固定的患者骨不連、畸形愈合、感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率較低(P<0.05)；髓內(nèi)釘或克氏針固定的患者臨床療效優(yōu)良率為100%，而鋼板固定的患者優(yōu)良率為83.3%(P<0.05)。這是因?yàn)樗鑳?nèi)釘固定切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，不需過多的剝離骨膜及軟組織，術(shù)中出血量少，有利于促進(jìn)骨折愈合，防治骨不連發(fā)生，另外，操作較為簡單，手術(shù)安全可靠，患者痛苦較小，而重建鋼板內(nèi)固定切口大操作起來較為復(fù)雜，對(duì)血運(yùn)造成一定程度的破壞，術(shù)中需要對(duì)鋼板重新塑形，抵抗鋼板的強(qiáng)度，并且在內(nèi)固定前需要對(duì)骨折端骨膜進(jìn)行廣泛剝離，術(shù)后易出現(xiàn)骨折端不愈合、畸形愈合及骨不連和感染等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間較長，并且手術(shù)疤痕較長，容易影響美觀。

綜上所述，髓內(nèi)釘或克氏針固定治療鎖骨骨折，有效保護(hù)骨折端周圍血運(yùn)，縮短切口長度，具有手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，并且臨床療效較好等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。