謝劍新 魏燕洲 袁敏龍 袁躍群 楊贊禮

( 揭陽市慈云醫(yī)院 ， 廣東 揭陽 522031 )

股骨粗隆間骨折是指股骨干和股骨頸交界處的骨折，此部位主要為骨松質(zhì)，且是股骨承力的最大部位，在發(fā)生骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，極易因下肢突然扭轉(zhuǎn)或跌倒而發(fā)生骨折[1]。以往對于股骨粗隆骨折多采用保守治療，但保守治療需長時間臥床，極易發(fā)生肺部感染、尿路感染、下肢靜脈栓等并發(fā)癥，因此臨床多采用手術(shù)治療[2]。隨著內(nèi)固定材料的進(jìn)步，防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)成為治療股骨粗隆骨折的常用術(shù)式。而PFNA屬于改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)釘(PNF)系統(tǒng)，不僅有PFN生物力學(xué)特點，還具有更好的固定作用。為探討其應(yīng)用價值，本研究特采用回顧性分析，對比分析PFNA閉合復(fù)位治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析醫(yī)院2012年1月-2017年1月收治的84例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，其中44例采用PFNA閉合復(fù)位治療為觀察組，另40例采用DHS治療為對照組。觀察組男18例，女26例；年齡45-88歲，平均(65.0±7.5歲)；骨折Evans-Jensen分型[3]：ⅡA型20例，ⅡB型14例，Ⅲ型10例。對照組男17例，女23例；年齡44-89歲，平均(66.3±8.0)歲；骨折Evans-Jensen分：ⅡA型19例，ⅡB型13例，Ⅲ型8例。2組的一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)骨折；具有手術(shù)治療指征且術(shù)前對于手術(shù)方式、潛在風(fēng)險等均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、血液疾病、全身感染性疾病者；相關(guān)資料不全及未完成回訪者。

2 方法：觀察組采用PNFA閉合復(fù)位內(nèi)固定治療。腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位平躺于骨科手術(shù)牽引床，患髖抬高10°-15°，牽引下肢內(nèi)收伸直位，健肢盡量外展，屈膝屈髖，固定上半身。C型臂透視下調(diào)整牽引床牽引力，確認(rèn)閉合復(fù)位良好。以大骨粗隆處頂端做5-7cm切口，并在大骨粗隆頂端前1/3和后2/3稍偏前位置進(jìn)針，經(jīng)C型臂透視下確定位于大轉(zhuǎn)子定點稍外側(cè)，插入骨髓腔，C型臂透視確定導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，穿出髓腔后以空心鉆擴(kuò)髓，將主釘沿導(dǎo)針方向插入，之后拔出導(dǎo)針，確認(rèn)并調(diào)整主釘深度。經(jīng)C型臂確認(rèn)螺紋導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，測量所需拉力螺釘長度，使用拉力螺釘打入器將拉力螺釘打入，在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器下完成遠(yuǎn)端動態(tài)螺釘鎖定，C型臂透視確認(rèn)骨折內(nèi)固定滿意后沖洗并關(guān)閉切口。對照組采用DHS內(nèi)固定治療。連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，于患側(cè)股骨大粗隆外側(cè)做一長約10-15cm切口，逐層切開皮膚、皮下筋膜，分離骨外側(cè)肌，暴露股骨大粗隆、股骨近端及股骨頸，于大骨粗隆下2-3cm處鉆孔，置入導(dǎo)引角度定位器，放置大小合適的導(dǎo)針，并進(jìn)行擴(kuò)孔、攻絲，之后導(dǎo)入滑動加壓螺釘，安裝套筒板后使其緊貼股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，旋緊皮質(zhì)骨螺旋釘并固定，擰入尾釘，沖洗切口并逐層縫合。

3 觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量及手術(shù)用時)及骨折愈合時間。(2)比較2組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后隨訪12個月，在末次隨訪時以Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評價2組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿分100分，≥90分為優(yōu)，≥80分且<90分為良，≥70分且<80分為可，<70分為差，對比2組的優(yōu)良率。(3)對比2組的并發(fā)癥情況。比較2組隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及骨折愈合時間對比：術(shù)中出血量比較觀察組少于對照組(P<0.05)，手術(shù)用時、骨折愈合時間比較觀察組短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較及骨折愈合時間對比

5.2 2組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較：觀察組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.45%，高于對照組的80.00%(P<0.05)，見表2。

表2 2組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(n/%)

5.3 2組并發(fā)癥情況比較：觀察組和對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.27%、15.00%，2組數(shù)據(jù)比較觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n/%)

討 論

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病人數(shù)增加，使老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率提高[3]。保守治療股骨粗隆間骨折的恢復(fù)期較長，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，且骨折后受肌肉的牽拉容易發(fā)生畸形愈合或髖內(nèi)翻，不利于患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此對于發(fā)生股骨粗隆間骨折患者多采用手術(shù)治療，以縮短骨折后的臥床時間，減少并發(fā)癥，以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本次的研究結(jié)果中顯示，觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，2組的手術(shù)用時、骨折愈合時間比較，觀察組短于對照組，提示在股骨粗隆骨折患者的治療中，應(yīng)用PFNA閉合復(fù)位與DHS比較具有出血少、手術(shù)時間短和術(shù)后恢復(fù)快的特點；觀察組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，證實應(yīng)用PFNA閉合復(fù)位可提高髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，且并發(fā)癥少。DHS與PFNA是臨床應(yīng)用較為廣泛的2種固定方式，DHS是以滑動加壓螺釘對股骨頭頸部進(jìn)行固定，并在尾部使用方形鋼板固定骨折遠(yuǎn)端，該固定方式對于穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折有較好的固定效果，但手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多、創(chuàng)傷嚴(yán)重，且對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，其固定效果并不滿意，術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險較高[4]。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，PFNA用單根拉力螺旋釘通過主釘固定股骨頭，拉力螺旋釘?shù)穆菪镀瑸榻衷O(shè)計，以螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了PFN中的2枚螺釘固定，將未鎖定的螺旋刀片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對骨質(zhì)達(dá)到更好的鎮(zhèn)壓作用，即使對于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者也可獲得良好的固定作用[5]。PFNA的主釘為空心，僅需小的切口將導(dǎo)針插入髓釘即可進(jìn)行后續(xù)操作，具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡單方便的特點。另外PFNA僅需螺旋刀1個部件即可獲得抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定的支撐，可避免發(fā)生內(nèi)固定松動。因此與DHS比較，PFNA閉合復(fù)位更利于術(shù)后骨折的愈合，可獲得良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，且并發(fā)癥少[6]。

綜上所述，應(yīng)用PFNA閉合復(fù)位治療股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快的特點，可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)且并發(fā)癥少。