劉 麗 王 健 陳一凡 聶廣臣 郝旭光

( 哈爾濱市第五醫(yī)院 ， 黑龍江 哈爾濱 150040 )

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以下3cm以內(nèi)的骨折,是骨科急診常見疾病，橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折(Colles骨折)是臨床上最常見的骨折。采用閉合手法復(fù)位、夾板或石膏外固定治療此類骨折?？色@得滿意的臨床療效，治療時(shí)多重視對(duì)位對(duì)線以及固定，而患者的肩、肘、腕、手部功能康復(fù)常常被臨床所忽視。這樣很容易造成肩、肘、腕部、手指的腫脹、僵硬，使很多患者雖然骨折愈合良好，卻難以恢復(fù)原有良好的關(guān)節(jié)功能[1]?，F(xiàn)在，越來越多的專業(yè)人員開始關(guān)注在骨折臨床治療中對(duì)患肢進(jìn)行功能鍛煉，以保證患肢周圍組織盡可能降低失用程度與減少功能障礙。 2017年5月-2018年4月，我們選取 60 例患者，30例觀察組，30例對(duì)照組，觀察組患者石膏外固定治療期間、拆除石膏外固定之后的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行功能鍛煉，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：60例Colles骨折患者均為哈爾濱市第五醫(yī)院門診或住院治療患者，男19例，女41例，年齡40-72歲，平均年齡63.5歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。

2 方法：心理調(diào)查分析干預(yù)及康復(fù)治療從患者骨折發(fā)生后到院治療時(shí)即開始，滲透手法復(fù)位石膏外固定治療期間、拆除石膏外固定之后期間的治療。觀察組患者經(jīng)手法復(fù)位外固定后，由康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師進(jìn)行心理分析、制定康復(fù)治療方案：(1)石膏固定當(dāng)天即可開始做肩與肘關(guān)節(jié)的各個(gè)軸位上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予助力，做手指屈伸、對(duì)指、對(duì)掌主動(dòng)練習(xí)，每次 10分鐘左右，每天數(shù)次，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度。固定 2-3 天后逐日增加動(dòng)作幅度及用力程度。對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)查、分析及心理輔導(dǎo)，依據(jù)骨折患者的心理分析特點(diǎn)，向患者耐心講解骨折后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)恢復(fù)肢體關(guān)節(jié)功能的必要性，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，才有可能達(dá)到康復(fù)的目的。根據(jù)疼痛耐受程度給予止痛治療，給予患肢抬高、理療等消腫治療。(2)7-10天復(fù)查X線片觀察骨折對(duì)位位置有無偏移。第 2 周起，增加手握拳做屈腕肌靜力性收縮練習(xí)，并對(duì)患者進(jìn)行心理分析及干預(yù)。(3)第3周增加屈指、對(duì)掌的抗阻練習(xí)。每次訓(xùn)練10分鐘左右，每天數(shù)次。 在骨折部位近心端進(jìn)行按摩，使用向心性手法，15min/次，1-2 次/d，并對(duì)患者進(jìn)行心理分析及干預(yù)。(4)4-6周后進(jìn)行X線片檢查，如顯示骨折線模糊，開始愈合，則可開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，但是注意不能持重。并對(duì)患者進(jìn)行心理分析及干預(yù)。(5)8-12周根據(jù)X線片檢查骨折愈合情況，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，受累關(guān)節(jié)進(jìn)行各活動(dòng)軸方向的主動(dòng)活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)幅度應(yīng)逐漸增大，在患者耐受范圍內(nèi)進(jìn)行，每次30分鐘左右，每天數(shù)次，進(jìn)行肌力和耐力訓(xùn)練，并對(duì)患者進(jìn)行心理分析干預(yù)。對(duì)照組患者由醫(yī)生進(jìn)行口頭康復(fù)指導(dǎo)，方法同觀察組，由患者按照指導(dǎo)方法自行練習(xí)，無醫(yī)生親自操作，無心理分析及干預(yù)。

3 療效評(píng)價(jià)：分別于患者石膏托外固定后第2、6、12周記錄并比較關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[2]、握力情況、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、自評(píng)抑郁量表、自評(píng)焦慮量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定。根據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3]進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估，最后根據(jù)患者主觀感受0-6分、客觀評(píng)價(jià)0-5分、殘余畸形0-3分、術(shù)后并發(fā)癥0-5分等進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估，骨折石膏托外固定后2周、6周、12周進(jìn)行評(píng)估。分為4個(gè)功能等級(jí)。優(yōu)：0-2分；良：3-8分；可：9-20分；差：>21分。(2)自評(píng)抑郁量表。自評(píng)抑郁量表 (SDS) 是與 1965 年編制的， 為自評(píng)量表。用于衡量抑郁狀態(tài)的有無和判斷抑郁的輕重程度。該量表含 20 個(gè)條目，每項(xiàng)均采用偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù) 4 種選擇項(xiàng) (相應(yīng)評(píng)分為 1 分、2 分、3 分、4 分)。(3)自評(píng)焦慮量表。自評(píng)焦慮量表 (SAS) 是 1965 年編制的，為自評(píng)量表。用于衡量抑郁狀態(tài)的有無和判斷抑郁的輕重程度。該量表含 20 個(gè)條目， 每項(xiàng)均采用偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù) 4 種選擇項(xiàng)(相應(yīng)評(píng)分為 1 分、2 分、3 分、4 分)。

6 治療結(jié)果

6.1 30例觀察組患者治療后不同階段對(duì)腕關(guān)節(jié)功能按照Gartland-Werley評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)：于骨折石膏托固定后2、6、12周分別進(jìn)行評(píng)定均優(yōu)于30例對(duì)照組康復(fù)治療。術(shù)后12周腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)20例，良8例，中2例，差0例。優(yōu)良率達(dá)93.3%。VAS評(píng)分明顯降低，握力明顯增加，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持正常，見表1。

表1 30例Colles 骨折患者治療后不同時(shí)間階段腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley 評(píng)分情況比較(n，%)

6.2 觀察組患者評(píng)分明顯低于對(duì)照組，2組患者在2周、6周、12周SAS評(píng)分比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 2組SAS評(píng)分比較分)

6.3 2組SDS評(píng)分比較：觀察組患者在2周、6周、12周SDS評(píng)分比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組SDS評(píng)分比較分)

討 論

如今石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的康復(fù)治療主要還是針對(duì)于拆除石膏之后的康復(fù)治療，許多患者在外固定后不能得到康復(fù)治療,只知道要制動(dòng)，導(dǎo)致患側(cè)關(guān)節(jié)功能障礙。更有甚者，因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端骨折需要固定患者腕關(guān)節(jié)，結(jié)果患側(cè)上肢肩、肘、腕、手全部關(guān)節(jié)功能障礙，造成嚴(yán)重后果?？祻?fù)治療是手術(shù)的延續(xù)，骨關(guān)節(jié)損傷后的康復(fù)治療可以協(xié)調(diào)固定與運(yùn)動(dòng)之間的矛盾，有助于骨折和損傷的肌肉 、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的正常愈合，同時(shí)可預(yù)防和減少關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。因此橈骨遠(yuǎn)端骨折后功能障礙的發(fā)病率較高，需通過康復(fù)治療改善和恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能?？v觀國內(nèi)外，前沿的康復(fù)治療都已經(jīng)進(jìn)入早期康復(fù)治療階段，心理調(diào)查分析也已常規(guī)結(jié)合臨床，康復(fù)醫(yī)生進(jìn)入骨科病房開展早期康復(fù)及心理分析的趨勢(shì)勢(shì)在必行。

對(duì)骨折患者的心理狀況的調(diào)查分析,雖然在國外已有不少研究,但在國內(nèi)仍比較散見,且常缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性。骨折大多為突發(fā)事件，瞬間的意外使骨折患者的生活狀態(tài)發(fā)生改變，造成患者不同程度的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致軀體活動(dòng)障礙，生活自理能力降低，生理、心理和社會(huì)負(fù)擔(dān)加重，給患者帶來負(fù)性心理應(yīng)激。一項(xiàng)對(duì)住院病人應(yīng)激狀況的調(diào)查表明，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病(包括創(chuàng)傷骨折)患者的心理應(yīng)激程度僅次于癌癥，位居第2位。而在創(chuàng)傷性骨折引起的負(fù)性心理應(yīng)激中，焦慮、抑郁是最常見的應(yīng)激性情緒之一，在骨折患者中明顯高于正常人群。焦慮、抑郁是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最常見的心理癥狀之一，屬于情感過程，有研究證明，焦慮抑郁癥患者可能存在大腦皮層情緒控制功能的減弱，使其應(yīng)激過程中的情緒波動(dòng)明顯高于正常人，從而使處于焦慮抑郁狀態(tài)的個(gè)體產(chǎn)生緊張、不安等情緒，機(jī)體的各項(xiàng)生理指標(biāo)也會(huì)有不同程度的改變，如心率加快，肌電、皮阻抗增加，皮溫降低等。臨床中，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者焦慮抑郁原因大多是擔(dān)心自己傷情嚴(yán)重，恢復(fù)不良，在手部留下殘疾，影響生活、工作或者畏懼疼痛，從而導(dǎo)致患者過于關(guān)注自身病情，不能配合醫(yī)生進(jìn)行正確的功能訓(xùn)練。而在骨折愈合中，骨改建又受年齡、內(nèi)分泌、代謝及應(yīng)力等多因素影響。因此，對(duì)于骨量不斷減少的老年人為高發(fā)人群的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者群體，焦慮抑郁對(duì)患者的心理狀態(tài)、骨折的愈合過程、康復(fù)鍛煉均有重要的影響。由此可見，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的焦慮抑郁情緒作為關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)影響因素，在臨床康復(fù)過程中，臨床醫(yī)生必須給與其足夠的重視。因此,對(duì)手法復(fù)位石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行心理狀況調(diào)查及分析可為解決患者的心理問題提供重要的理論基礎(chǔ)和依據(jù)，同時(shí)根據(jù)心理分析決定治療方案。心理調(diào)查分析采用自評(píng)抑郁量表(SDS)與自評(píng)焦慮量表(SAS)對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查,并分析與患者的心理狀況相關(guān)聯(lián)的影響因素,進(jìn)行心理干預(yù)輔導(dǎo)，在消除患者的緊張恐懼心理，解除因疼痛所產(chǎn)生的自身保護(hù)的前提下完成。

本實(shí)驗(yàn)方法側(cè)重于心理干預(yù)與早期康復(fù)在Colles骨折復(fù)位石膏外固定中作用，早期康復(fù)可以很大程度上改變目前治療后遺留關(guān)節(jié)功能障礙的困難，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者骨科手法復(fù)位外固定后功能恢復(fù)的程度，縮短重返家庭及社會(huì)的時(shí)間。并且通過對(duì)患者的心理分析及干預(yù)，了解患者的焦慮抑郁程度，通過治療讓患者重拾信心，提高患者的滿意度?？s短了重返家庭及社會(huì)的時(shí)間，提高患者的滿意度，改變Colles骨折手法復(fù)位外固定后早期康復(fù)及心理分析干預(yù)空白，避免關(guān)節(jié)功能障礙及心理障礙帶來的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。