曹玉舉 許建文(通訊作者) 陳 瑩 蘇義基 韋儒瓊 陳 卓 譚治標(biāo)

( 1 鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院骨科 ， 河南 鄭州 450016 ; 2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 )

肺功能下降是頸髓和上胸段脊髓損傷常見的癥狀，常表現(xiàn)出患者吸氣肌和呼氣肌功能下降，咯痰困難，導(dǎo)致痰液潴留、肺不張、肺部感染，甚至死亡。肺功能損害的程度與脊髓損傷平面和嚴(yán)重度有關(guān)，改善此類患者肺功能的方法包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和藥物等。目前學(xué)者對(duì)呼吸訓(xùn)練治療脊髓損傷導(dǎo)致的肺功能下降療效認(rèn)識(shí)不一，有研究顯示，提示呼吸訓(xùn)練對(duì)呼吸功能較對(duì)照組有改善[1]，也有研究認(rèn)為呼吸訓(xùn)練短時(shí)間有效，但是隨訪1年后與對(duì)照組無差異，肺功能改善的原因不能排除是患者自然恢復(fù)的結(jié)果[2]。本文對(duì)最近10年間國內(nèi)公開發(fā)表的呼吸訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷繼發(fā)肺功能下降康復(fù)的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，探討呼吸訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷繼發(fā)肺功能下降的康復(fù)療效及安全性，為臨床醫(yī)師制定脊髓損傷繼發(fā)肺功能下降的康復(fù)治療方案提供參考。報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料：檢索維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、pubmed及google scholar中脊髓損傷繼發(fā)肺功能的康復(fù)的臨床研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2006年1月1日-2017年6月30日，以“脊髓損傷”、“頸段脊髓損傷”、“胸椎上段脊髓損傷”、“脊髓上段損傷”、“呼吸訓(xùn)練”、“肺功能”、“spinal cord injury”、“Spinal cord injuries”、“Breathing exercises”、“Respiratory function”等為檢索詞。納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)以呼吸訓(xùn)練治療脊髓損傷繼發(fā)肺功能下降的臨床研究文獻(xiàn)；(2)療效評(píng)估以肺功能、肺部感染率進(jìn)行評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非隨機(jī)對(duì)照的研究文獻(xiàn)；(2)綜述或個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)；(3)非前瞻性研究的文獻(xiàn)。

2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：根據(jù)Jadad評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，隨機(jī)序列產(chǎn)生1-2分，隨機(jī)化隱藏1-2分，盲法1-2分，撤出與退出1分?？偡衷?-2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3分以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

3 文獻(xiàn)資料的提?。河?名研究者分別將納入研究的文獻(xiàn)再次核對(duì)和評(píng)估，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)給于剔除，文獻(xiàn)質(zhì)量由2位研究者分別評(píng)分，不一致時(shí)討論決定。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用RevMan 5.2軟件分析。首先將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)采用P=0.05，若P<0.05則認(rèn)為文獻(xiàn)存在異質(zhì)性。文獻(xiàn)沒有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則選用隨機(jī)效應(yīng)模型方法。分類變量技術(shù)資料用比值比或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)表示，計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)值(WMD)表示，同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間(CL)。文獻(xiàn)發(fā)表的偏倚性用漏斗圖分析。

5 結(jié)果

5.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果：從數(shù)據(jù)庫中共檢索出呼吸訓(xùn)練治療脊髓損傷肺功能康復(fù)的文獻(xiàn)共155篇，通過閱讀摘要，對(duì)隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)進(jìn)行初選，初選后的文獻(xiàn)再次閱讀全文，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行刪選，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)11篇，見表1。

5.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：納入文章11篇，均為隨機(jī)對(duì)照研究，Jadad評(píng)分結(jié)果：1分文獻(xiàn)6篇，2分文獻(xiàn)3篇，4分文獻(xiàn)1篇，5分文獻(xiàn)1篇，總體屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。11篇文獻(xiàn)組件均衡性較好，療效指標(biāo)為肺功能、感染率，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征與方法學(xué)治療評(píng)價(jià)

5.3 meta分析：呼吸訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷肺功能康復(fù)臨床研究文獻(xiàn)按照肺部感染率進(jìn)行分析共納入6篇，按照二分類變量(定性資料)，進(jìn)行分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=2.62，df=5，I2=0%，為同質(zhì)性研究(P=0.76)，采用固定治療后效應(yīng)模型，綜合結(jié)果相對(duì)危險(xiǎn)度[OR=0.16,95%CL(0.08,0.32),P<0.00001]。試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，呼吸訓(xùn)練治療脊髓損傷肺功能康復(fù)在預(yù)防肺部感染率方面療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方法，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)肺部感染率分析森林圖

圖3 納入文獻(xiàn)感染率分析漏斗圖

呼吸訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷肺功能康復(fù)臨床研究文獻(xiàn)按照第1秒呼氣量(FEV1)分析進(jìn)行分析共納入10篇，按照連續(xù)性變量(定量資料)進(jìn)行分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=38.58，df=9，I2=77%，為高度異質(zhì)性 (P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并后 [MD=0.50,95%CL(0.49,0.51),P<0.00001]，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，呼吸訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷肺功能康復(fù)在第1秒呼氣量指標(biāo)方面療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方法，見圖4。

圖4 納入文獻(xiàn)第1秒呼氣量分析森林圖

圖5 納入文獻(xiàn)第1秒呼氣量(FEV1)分析森林圖

呼吸訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷肺功能康復(fù)臨床研究文獻(xiàn)按照最大通氣量(MVV)進(jìn)行分析共納入8篇，按照連續(xù)性變量(定量資料)進(jìn)行分析結(jié)果顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)x2=447.50，df=7，I2=98%，為高度異質(zhì)性(P<0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型， 合并后[MD=1.51,95%CL(1.20,1.83), P<0.00001]。試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，呼吸訓(xùn)練治療脊髓損傷肺功能康復(fù)在最大通氣量方面療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方法，見圖6。

圖6 納入文獻(xiàn)最大通氣量分析森林圖

5.4 發(fā)表偏倚：對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行倒漏斗圖分析，結(jié)果顯示：納入的文獻(xiàn)在發(fā)表發(fā)面存在一定的偏倚，見圖3、圖5、圖7。

圖7 納入文獻(xiàn)最大通氣量(MVV)分析漏斗圖

5.5 安全性分析：納入文獻(xiàn)中試驗(yàn)組及對(duì)照組均未有不良反應(yīng)的描述，安全性檢查未描述異常描述。

討 論

頸髓和上胸段脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致患者的呼吸肌功能下降，表現(xiàn)為通氣量、肺活量、呼氣流量及吸氣流量等功能下降，使肺的換氣功能減弱[3]。胸6平面以上的損傷導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，引起支氣管收縮，分泌物產(chǎn)生增加，由于肺功能下降，會(huì)導(dǎo)致肺咳嗽無力、排痰困難形成痰儲(chǔ)留、肺部感染。頸髓和上胸段脊髓損傷呈限制性肺功能特點(diǎn)，呼氣肌功能比吸氣肌功能損害更嚴(yán)重，基礎(chǔ)氣道直徑減小，存在氣道高反應(yīng)性[4]。呼吸訓(xùn)練是通過深度的呼吸訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練，有效的提升呼吸肌肌力、協(xié)調(diào)性和耐力，改善肺組織代謝，增加哦肺的換氣功能，加強(qiáng)氣體交換率，促進(jìn)排痰。呼吸訓(xùn)練可以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，縮短患者的康復(fù)時(shí)間[5]。呼吸訓(xùn)練越早越好，應(yīng)貫穿于整個(gè)康復(fù)全過程[6]。本研究通過對(duì)公開發(fā)表的呼吸訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷肺功能康復(fù)隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)meta分析顯示，呼吸訓(xùn)練預(yù)防肺部感染有明確的作用；對(duì)第1秒呼氣量、最大通氣量呼吸訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方法。本研究結(jié)果提示，呼吸訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷肺功能康復(fù)安全有效，是治療該病的有效手段。本研究存在不足之處，納入總體屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，缺少長時(shí)間的隨訪信息，這有待于以后大樣本、長時(shí)間隨訪的高質(zhì)量的臨床研究。