王云才

( 云南省昭通市中醫(yī)院骨傷科 ， 云南 昭通 657000 )

足部受到的外傷在臨床上常見(jiàn)，受到外傷后的皮膚壞死或缺損肌腱骨外露、感染、長(zhǎng)時(shí)間不愈合等均會(huì)給治療帶來(lái)不小的難度。皮瓣是具有供應(yīng)血液的皮膚和其附著的皮下脂肪組織形成的，又被稱(chēng)為帶蒂移植皮膚。對(duì)肌腱、關(guān)節(jié)、大血管等組織裸露的陳舊性創(chuàng)傷或新鮮創(chuàng)面具有修復(fù)作用。本文通過(guò)對(duì)足部創(chuàng)傷患者實(shí)施的小腿前部皮瓣治療展開(kāi)深入分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2017年10月-2018年5月期間前來(lái)我院治療的足部創(chuàng)傷患者選取56例作為本次實(shí)驗(yàn)的臨床樣本，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分成每組各有28例的觀察組和對(duì)照組。觀察組患者擁有男女患者各10例和18例，年齡大致在17-61歲，平均年齡范圍(39.5±0.5)歲；對(duì)照組患者擁有男女患者各5例和23例，年齡大致范圍17-60歲，平均年齡范圍(39.7±0.9)歲。所有患者的年齡、性別等臨床一般資料相比較沒(méi)有顯著差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2 方法：對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組患者進(jìn)行小腿前部皮瓣治療，具體方法為：首先對(duì)患者足部進(jìn)行徹底的清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，然后使用多普勒超聲在腓骨小頭平面下方2-3cm位置和脛骨前外側(cè)2cm處對(duì)脛前動(dòng)脈位置進(jìn)行探測(cè)。軸線(xiàn)以脛前動(dòng)脈走行為主，根據(jù)皮瓣切取的線(xiàn)條、面積、點(diǎn)對(duì)切取皮瓣的形狀和范圍進(jìn)行設(shè)計(jì)，并使用龍膽紫進(jìn)行標(biāo)記。通常與受區(qū)創(chuàng)面相比較皮瓣要放大大約2cm，手術(shù)前必須對(duì)脛前后動(dòng)脈是否存在進(jìn)行證實(shí)才可以使用。常規(guī)使用多普勒超聲進(jìn)行測(cè)定可以將血管的分布狀況清楚判斷出來(lái)，提供可靠的參考數(shù)據(jù)給皮瓣設(shè)計(jì)和術(shù)后監(jiān)測(cè)。手術(shù)過(guò)程中將脛前動(dòng)脈和皮支沿著趾長(zhǎng)伸肌和脛骨前肌之間進(jìn)行分離解剖，同時(shí)對(duì)腓深神經(jīng)與伴行靜脈做好相關(guān)的保護(hù)工作，全部分離解剖完皮瓣后進(jìn)行近端血管主干的阻血試驗(yàn)，將皮瓣使用溫鹽水浸濕的紗布濕敷后對(duì)其血液供應(yīng)和運(yùn)行情況是否良好進(jìn)行觀察，再轉(zhuǎn)移近端血管離斷結(jié)扎皮瓣，保證寬敞通暢的隧道，反轉(zhuǎn)血管蒂部沒(méi)有張力，不可以折疊或使之呈銳角，必要情況可以將隧道開(kāi)放。

3 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組患者的臨床護(hù)理滿(mǎn)意度并進(jìn)行比較。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：文章數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件處理，以x2檢驗(yàn)，若P<0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果：本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，觀察組和對(duì)照組患者的臨床治療滿(mǎn)意度分別為，觀察組的臨床治療效果更加顯著，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床治療滿(mǎn)意度對(duì)比(n，%)

討 論

皮瓣在形成和轉(zhuǎn)移的過(guò)程中，供應(yīng)皮瓣區(qū)域必須與一部分皮瓣相連接，相連接的部分被稱(chēng)為蒂部，保持血液供應(yīng)，皮瓣本體和其他深面及在面均分離，轉(zhuǎn)移至另一受皮瓣區(qū)后暫時(shí)仍然由蒂部血液運(yùn)行供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)。待皮瓣中長(zhǎng)入受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管并將新的血運(yùn)建立后，再切斷蒂部，皮瓣轉(zhuǎn)移的全部過(guò)程到此結(jié)束，因此又被稱(chēng)為帶蒂皮瓣，但是島狀或局部皮瓣轉(zhuǎn)移后不需要斷蒂。皮瓣可以使局部的血運(yùn)情況增強(qiáng)，將放射性潰瘍等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行改善，當(dāng)局部營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)傷口愈合難度大，通過(guò)皮瓣將血液輸送可以使這種狀態(tài)改善[1-5]；對(duì)于洞穿性缺損如面頰部除了制作襯里也常需要血運(yùn)情況豐富的皮瓣覆蓋；手指、耳朵等器官再造均是以皮瓣為基礎(chǔ)，再與骨等其他支持組織配合移植；對(duì)關(guān)節(jié)、骨等組織裸露等新鮮或陳舊性等創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)，如肌腱等深部組織外露缺損的創(chuàng)面，合并潰瘍的瘢痕或不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面，為了使局部軟組織的厚度增加，或者是對(duì)關(guān)節(jié)、骨等組織進(jìn)行后期修復(fù)都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行皮瓣修復(fù)。

足部是對(duì)人體重量進(jìn)行負(fù)擔(dān)的主要部位，同時(shí)還要承擔(dān)穿鞋行走等，因此對(duì)足部創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)的足部皮瓣必須擁有良好的耐壓力、耐磨性能，皮瓣本身要有良好的穩(wěn)定性，不可以有面團(tuán)感，血液運(yùn)行情況良好，不會(huì)怕冷和發(fā)紺，不能臃腫，對(duì)穿鞋不會(huì)影響，盡量將足部的正常形態(tài)恢復(fù)起來(lái)。小腿前部皮瓣的血液供應(yīng)主要來(lái)自脛前動(dòng)脈的皮支，在小腿前區(qū)域的脛前動(dòng)脈平均長(zhǎng)度在29cm，小腿中上段的血管蒂長(zhǎng)集中著大多數(shù)皮支且皮支相對(duì)恒定。術(shù)中首先對(duì)背闊肌、股前外側(cè)、胸臍皮瓣移植雖然可以將修復(fù)創(chuàng)面的目的達(dá)成，但是皮瓣會(huì)存在耐磨性差、臃腫、不穩(wěn)定等缺陷，無(wú)法將患者的需求滿(mǎn)足。小腿前部的皮瓣比較耐磨，潰瘍不容易發(fā)生，皮瓣需要適中的厚薄度，使足部修復(fù)后不臃腫，行走穩(wěn)定，豐富的血液運(yùn)行可以使之比其他皮瓣更加優(yōu)異。如果骨缺損空洞是由骨髓炎造成，還會(huì)將部分脛骨前肌肉組織攜帶填塞，將感染有效控制。因此對(duì)足部外傷后缺少損傷的大面積組織首先選擇小腿前部皮瓣作為皮瓣供應(yīng)區(qū)。皮瓣形成時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)其血液循環(huán)留意，對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)是應(yīng)當(dāng)使蒂部略寬，為使血液循環(huán)得以保證循環(huán)主要主要血管的走行方向。逐步深入研究皮膚的血管結(jié)構(gòu)，繪制皮膚動(dòng)脈模式圖可以在皮瓣形成時(shí)提供層次的參考依據(jù)。同時(shí)重視靜脈回流，如果靜脈回流情況不理想，皮瓣起水泡或腫脹變成暗紫色，最后會(huì)因?yàn)榻M織腫脹嚴(yán)重使動(dòng)脈受到壓迫而完全阻斷血流，導(dǎo)致皮瓣壞死。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過(guò)小腿前部皮瓣治療后的滿(mǎn)意度為89.29%，對(duì)照組為71.43%，觀察組的臨床治療效果更加顯著。

綜上所述，小腿前部皮瓣只有一組伴行靜脈，沒(méi)有粗大的淺組織皮靜脈，因此將脛前動(dòng)脈解剖分離前應(yīng)當(dāng)將伴行的2條頸前靜脈一同解剖分離，不能單獨(dú)進(jìn)行分離避免出現(xiàn)損傷。同時(shí)由于皮瓣沒(méi)有皮神經(jīng)主干，作為肌支的腓深神經(jīng)與脛前血管伴行，尤其要注意進(jìn)行解剖分離時(shí)對(duì)神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)不受到損傷，避免使小腿前群肌肉發(fā)生癱瘓。此外如果合并比較嚴(yán)重的小腿及踝部損傷以及脛后血管受到損傷的患者則不適合采取皮瓣治療。