薛藝鋒

( 廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院 ， 廣東 韶關(guān) 512000 )

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，以手術(shù)治療為主，以肌肉韌帶剝離椎板及小關(guān)節(jié)突出部分咬除、摘除髓核的傳統(tǒng)后正中入路方式多見，雖然這種術(shù)式可保證腰椎序列穩(wěn)定，但是對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，預(yù)后效果不佳[1]。椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)過不斷發(fā)展，在臨床應(yīng)用效果日趨顯著，研究將選取本院2016年8月-2018年9月間收治的60例腰椎間盤突出癥患者，采用椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療，取得滿意療效，具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)抽選出60例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行研究，均收治于本院2016年8月-2018年9月間，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，排除合并心肝腎功能不全、精神或意識(shí)障礙、先天畸形、免疫系統(tǒng)疾病病例。采用隨機(jī)法分為觀察組與對(duì)照組，觀察組32例，對(duì)照組28例。觀察組中，男18例，女14例，年齡38-67歲，平均年齡(52.5±2.5)歲，病程2個(gè)月-7年，平均(3.54±2.10)年；對(duì)照組中，男17例，女11例，年齡35-64歲，平均年齡(49.5±2.3)歲，病程3個(gè)月-8年，平均(4.32±1.25)年。2組患者以上及其他病歷資料比較均無差異，P>0.05，存在可比性。

2 方法：對(duì)照組采用后路髓核摘除術(shù)，方法為：在脊柱后路正中做4cm左右的切口，將皮膚及皮下依次切開，分離肌肉沿著棘突兩側(cè)，達(dá)到病變節(jié)段以后進(jìn)行加壓止血，然后將棘突、下緣椎板、上緣部分椎板咬除。將神經(jīng)根管暴露出來，對(duì)雙側(cè)的神經(jīng)根充分松解。將變性髓核摘除，注意保護(hù)神經(jīng)根與硬膜囊。術(shù)區(qū)未發(fā)生活動(dòng)性出血、神經(jīng)根與硬膜囊無緊張表現(xiàn)后，可沖洗切口用生理鹽水與甲硝唑，置管引流，敷料包扎切口。觀察組行椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，方法為：對(duì)病變的腰椎間盤間隙用C臂機(jī)定位，將棘突中線標(biāo)記出來。在病變間隙的左側(cè)旁開1個(gè)長(zhǎng)度約10cm的切口，將穿刺點(diǎn)標(biāo)記出來。局部麻醉以后，切口穿刺點(diǎn)皮膚，長(zhǎng)度約為0.5cm。穿刺進(jìn)針在C臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行，回抽無血后，對(duì)靶點(diǎn)位置進(jìn)行麻醉，將導(dǎo)絲置入后，將1-3級(jí)逐級(jí)套管旋入，通過C臂機(jī)透視，椎弓根連線為套管前端正位，間盤后緣為側(cè)位，將工作通道置入，對(duì)影像系統(tǒng)調(diào)節(jié)，保證畫面清晰。將孔鏡置入后，雙極電凝止血在術(shù)野鏡下，對(duì)工作通道轉(zhuǎn)動(dòng)，將椎間盤顯露出來，然后行后縱韌帶與纖維環(huán)開窗，用環(huán)鉆(4mm)，取核用不同的髓核鉗，取出2-3g的髓核。最后進(jìn)行盤內(nèi)的消融、電凝操作，在開窗處退電極。鏡下觀察未見異常與出血后，將內(nèi)鏡退出并引流、包扎。2組患者術(shù)后均使用抗生素預(yù)防治療，持續(xù)48小時(shí)，臥床3天后無異常表現(xiàn)以后，可下床活動(dòng)，進(jìn)行扭轉(zhuǎn)腰部、彎腰等功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察2組治療效果，評(píng)分改善率100%為顯效、評(píng)分改善率59%-99%為有效、評(píng)分改善率低于59%為無效。評(píng)分改善率=(治療后IOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分)；對(duì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度進(jìn)行觀察與比較；對(duì)術(shù)前與術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)估2組術(shù)前術(shù)后腰椎功能，采用JOA腰椎功能評(píng)分量表(29分法)。

5 結(jié)果

5.1 2組治療效果比較：觀察組顯效27(84.4%)例、有效3(11.1%)例、無效2(7.4%)例，總有效率93.8%，對(duì)照組顯效18(64.3%)例、有效3(10.7%)例、無效7(25.0%)例，總有效率75.0%，2組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 2組手術(shù)情況比較：行椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的觀察組，手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)、術(shù)中出血量少于對(duì)照組、住院時(shí)間與切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

5.3 2組術(shù)前術(shù)后VAS、JOA評(píng)分比較：2組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及術(shù)后6個(gè)月，VAS、JOA評(píng)分均比術(shù)前改善，術(shù)前與術(shù)后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2項(xiàng)評(píng)分術(shù)后24小時(shí)內(nèi)與術(shù)后3個(gè)月比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)與術(shù)后3個(gè)月2項(xiàng)評(píng)分組間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后VAS與JOS評(píng)分對(duì)比分)

注：與術(shù)前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

討 論

當(dāng)前，腰椎后路椎板咬除髓核摘除術(shù)及腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)都是常見的治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法，在緩解腰部疼痛方面有著明顯作用[2-3]。但是，有研究顯示[4]，椎板咬除髓核摘除術(shù)容易將腰椎后柱穩(wěn)定性破壞，從而將腰椎局部生物力學(xué)特性改變，使得鄰近椎體的退變加速。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間牽拉腰部肌肉，在減壓過程中，容易造成不同程度的損失對(duì)肌肉，從而影響到預(yù)后。還有研究認(rèn)為[5]，傳統(tǒng)開放手術(shù)，容易在術(shù)后出現(xiàn)切口血腫、切口愈合不良以及神經(jīng)根周圍瘢痕化等并發(fā)癥，對(duì)于患者早期功能康復(fù)非常不利，且容易復(fù)發(fā)。

椎間孔鏡技術(shù)近年來在腰椎間盤突出癥臨床治療中應(yīng)用日趨普遍，成為一種治療腰椎間盤突出癥的新興微創(chuàng)技術(shù)[6]，椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)摘除術(shù)式不同的是，在椎間孔鏡引導(dǎo)下操作，多方位的探查患者椎間盤生理結(jié)構(gòu)、病變程度以及病變區(qū)域及周圍組織情況等，從而使手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，避免了對(duì)鄰近組織的損傷。并且該術(shù)式有著較小切口，更有利于患者術(shù)后機(jī)體的康復(fù)，總的來說，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)勢(shì)。但是值得注意的是，該手術(shù)方式有著更小的視野、操作難度更大，從而使手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[7]，對(duì)醫(yī)師有著更為嚴(yán)格的要求，但只要醫(yī)師有著較高的水平及責(zé)任心，嚴(yán)格遵循手術(shù)要求開展，都會(huì)取得滿意的效果。此次研究結(jié)果顯示，行椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的觀察組，手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)、術(shù)中出血量少于對(duì)照組、住院時(shí)間與切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組VAS評(píng)分，術(shù)后明顯比術(shù)前降低，JOA評(píng)分術(shù)后明顯比術(shù)前提高，術(shù)前與術(shù)后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顯示了椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，雖然手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但是術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間及切口更短，顯示了該術(shù)式的安全性更高，并且術(shù)后肌酸酶濃度比對(duì)照組低，顯示了手術(shù)對(duì)肌肉造成的損傷更小，更有利于術(shù)后機(jī)體的康復(fù)。

綜上所述，椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更小、手術(shù)過程更為安全有效，值得進(jìn)一步觀察與采用。