余 斌 鄭金財(cái) 張文標(biāo) 伍志健 梁顯球

( 廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 ， 廣東 肇慶 526060 )

骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是一種以關(guān)節(jié)退行性病變?yōu)樘卣鞯某Ｒ姷墓顷P(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、腫脹、僵硬等為主，膝關(guān)節(jié)為OA高發(fā)部位，若不及時治療不僅給患者造成痛苦，嚴(yán)重者可引發(fā)功能障礙，出現(xiàn)畸形、肌肉萎縮等情況，有致殘風(fēng)險，給患者身心健康造成影響[1]。目前于膝關(guān)節(jié)OA治療方式較多，包括藥物、手術(shù)等，其中膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是疾病終末期主要治療手段，其能有效改善患者癥狀、促關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其治療效果已得到國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)。但臨床TKA術(shù)后劇烈疼痛，不僅會對患者臟器功能產(chǎn)生不良影響，還會影響患者早期功能鍛煉，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練延遲，不利于功能恢復(fù)[2]。因此術(shù)中有效注射鎮(zhèn)痛藥物對降低患者術(shù)后疼痛、促關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)有重要意義，臨床常見鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛等，其中關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果好，且不良反應(yīng)少[3]。目前TKA局部鎮(zhèn)痛方式多為關(guān)節(jié)囊周圍非定點(diǎn)盲目注射，不僅藥量使用較多，還會引發(fā)不良反應(yīng)，但有關(guān)關(guān)節(jié)囊定點(diǎn)注射的研究、報(bào)道較少，故本文觀察2015年1月-2018年6月期間73例患者分別行關(guān)節(jié)定點(diǎn)、非定點(diǎn)注射鎮(zhèn)痛的效果，旨在為今后TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案選擇提供參考。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2018年6月期間入院行膝關(guān)節(jié)置換治療的73例患者為本次觀察對象，按數(shù)字表法隨機(jī)分組，觀察組人數(shù)38例，年齡范圍54-78歲，平均(67.2±3.1)歲，體質(zhì)量52-87kg，平均(70.3±4.5)kg，男17例、女21例，左膝16例、右膝22例；對照組人數(shù)35例，年齡范圍52-77歲，平均(67.5±3.2)歲，體質(zhì)量54-89kg，平均(70.8±4.6)kg，男15例、女20例，左膝12例、右膝23例，采用的關(guān)節(jié)假體均為國產(chǎn)春立膝關(guān)節(jié)，患者基線資料組間比較無差異，P>0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)X線等檢查確診為膝關(guān)節(jié)OA，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者無手術(shù)禁忌證、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，符合手術(shù)指征，ASA評分1-2級，無凝血功能障礙，自愿參與簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： 患者近期服用過鎮(zhèn)痛藥，存在言語、精神障礙，經(jīng)檢查合并膝關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，存在治療用藥禁忌證。

2 方法：本次所有患者均行全膝關(guān)節(jié)置換治療，術(shù)前禁食，入室后建立靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，消毒手術(shù)，行氣管插管全麻，取仰臥位術(shù)，待麻醉成功后做前正中切口，取髕內(nèi)側(cè)入路，切除內(nèi)、外側(cè)半月板、交叉韌帶，對炎性滑膜組織進(jìn)行清除，咬除骨贅、松解攣縮的軟組織，截骨，軟組織平衡。植入與患者匹配假體并使用骨水泥固定假體，關(guān)節(jié)局部注射鎮(zhèn)痛藥物，放置引流管，縫合切口，包扎，術(shù)后常規(guī)行抗感染、冰袋冷敷、相應(yīng)功能訓(xùn)練等治療，同時給予自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)鎮(zhèn)痛。對照組：將225 mg0.75%羅哌卡因、40 mg曲安奈德、嗎啡5mg及 生理鹽水混合制成100ml的鎮(zhèn)痛劑，在假體安裝完成后關(guān)節(jié)囊周圍(內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、髕韌帶、髕上囊、股四頭肌等)注射藥劑60ml，在切口縫合后，通過引流管在關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注40ml。觀察組：使用與對照組相同成分及濃度的鎮(zhèn)痛合劑，在假體安裝完成后關(guān)節(jié)囊周圍定點(diǎn)注射，分別在髕韌帶外下方、內(nèi)側(cè)副韌帶前方、髕骨外上方、腘肌腱外側(cè)各注射10ml，共40ml，關(guān)節(jié)腔不作保留灌注。

3 觀察指標(biāo)：比較術(shù)后不同時間段(清醒時、6小時、12小時、24小時、48小時及初次下床時)患者疼痛評分差異，觀察患者清醒時、術(shù)后24小時及48小時鎮(zhèn)靜情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生及術(shù)后2天、5天、8天及11天膝關(guān)節(jié)活動度變化，觀察2組鎮(zhèn)痛泵藥使用量差異。疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue score VAS)[4]進(jìn)行評測，總分10分，以0分為無痛，10分疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示鎮(zhèn)痛效果越差，7-10分為劇烈疼痛；1-3分為輕微疼痛；4-6分為中等疼痛。不良反應(yīng)觀察包括：頭暈、尿潴留、胃腸道反應(yīng)(潰瘍、嘔吐、出血、惡心等)、呼吸抑制、嗜睡、低血壓等，膝關(guān)節(jié)活動度通過CPM活動度記錄。

5 結(jié)果

5.1 2組鎮(zhèn)痛效果比較：清醒及術(shù)后6、12、24、48小時以及初次下床時，觀察2組疼痛評分組間比較無明顯差異，P>0.05，見表1。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果比較分)

5.2 2組鎮(zhèn)痛泵藥用量觀察對比：術(shù)后12小時、24小時、48小時觀察組藥使用量低于對照組，P<0.05，見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛泵藥用量觀察對比

5.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生對比：觀察組發(fā)生率為7.9%，低于對照組20.0% ，P<0.05，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(n，%)

5.4 2組膝關(guān)節(jié)活動度比較：術(shù)后2、5天觀察組膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，P<0.05，術(shù)后8、11天，2組活動度比較無差異，P>0.05，見表4。

表4 2組膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動度比較

討 論

膝關(guān)節(jié)OA患者因軟骨退化、關(guān)節(jié)骨贅增生等病理變化會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等癥狀，病因與肥胖、高齡、女性、關(guān)節(jié)過度使用等有關(guān)，近幾年隨著我國老齡化加劇，疾病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，若不及時治療可造成節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)畸形，引發(fā)功能障礙，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。TKA是膝關(guān)節(jié)OA治療的有效手段，其將受損膝關(guān)節(jié)以人工膝關(guān)節(jié)置換，可使關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，有效改善患者癥狀、恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能，從而提高患者自理能力、生活質(zhì)量[5]。

疼痛是TKA術(shù)后無法避免的癥狀，臨床認(rèn)為可能與手術(shù)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體大量炎性細(xì)胞因子釋放，從而使中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)行上升，痛覺敏感度增加，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛劇烈，而疼痛又會影響后期患者康復(fù)訓(xùn)練，因此，如何有效術(shù)后鎮(zhèn)痛得到臨床關(guān)注[6]。局部鎮(zhèn)痛是臨床一種新型鎮(zhèn)痛方式，其效果理想，全身不良反應(yīng)比較少，較硬膜外、靜脈鎮(zhèn)痛操作簡單、風(fēng)險低，可從源頭上阻止疼痛產(chǎn)生[7]，有利于術(shù)后功能鍛煉。本次研究顯示，清醒及術(shù)后6、12、24、48小時以及初次下床時，觀察2組疼痛評分組間比較無明顯差異，P>0.05，結(jié)果表明局部鎮(zhèn)痛效果理想。分析原因局部鎮(zhèn)痛通過腔內(nèi)注射、關(guān)節(jié)囊周圍注藥能阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺感受器，提高機(jī)體痛閾以及術(shù)后康復(fù)鍛煉耐受性，起到鎮(zhèn)痛作用。同時本次使用的鎮(zhèn)痛劑 “雞尾酒”為多種藥物復(fù)合而成，其中羅哌卡因作為長效鎮(zhèn)痛藥，能收縮血管，起到緩釋作用，但此藥較布比卡因心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小，運(yùn)動阻滯時間短，有利于患者術(shù)后患者功能鍛煉。而嗎啡能與中樞、外周神經(jīng)阿片受體作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，曲安奈德具有強(qiáng)效抗炎作用，能降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，加之局部給藥直接作用病灶部位，有利于減少胃腸道反應(yīng)[8]。本次觀察患者膝關(guān)節(jié)活動度發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2、5天觀察組膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，P<0.05，術(shù)后12小時、24小時、48小時觀察組鎮(zhèn)痛泵藥使用量低于對照組，P<0.05，同時術(shù)后不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組發(fā)生率為7.9%，低于對照組20.0% ，P<0.05。提示定位注射能夠明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的使用以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，分析原因非定位注射，用藥無量化、隨意性大，由于鎮(zhèn)痛劑中含有嗎啡，若用量過多易引發(fā)尿潴留、呼吸抑制等反應(yīng)。同時腔內(nèi)注藥部分藥液可能經(jīng)引流管流出，導(dǎo)致藥物作用降低，鎮(zhèn)痛效果減弱，而定位注射不僅能確保藥物直達(dá)作用部位，減少藥物使用量，還能避免神經(jīng)損傷及鎮(zhèn)痛藥造成的肌力下降，術(shù)后早期訓(xùn)練肌力恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)活動度良好，有利于患者術(shù)后康復(fù)[9]。本次定位注射于髕韌帶外下方、內(nèi)側(cè)副韌帶前方、髕骨外上方、腘肌腱外側(cè)4處，這是由于膝關(guān)節(jié)周圍痛覺主要由4組神經(jīng)支配，其中髕上區(qū)由股中間股支、閉孔神經(jīng)前支、股內(nèi)側(cè)肌支等支配股四頭肌及髕上囊的神經(jīng)末梢；膝外側(cè)區(qū)由腓總神經(jīng)支配關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶、外側(cè)脂肪墊；膝內(nèi)側(cè)及髕下區(qū)則由隱神經(jīng)髕下支支配髕下脂肪墊和前交叉韌帶；腘窩區(qū)由脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支支配后斜韌帶、后側(cè)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶，有學(xué)者通過B超檢查認(rèn)為上述4處的神經(jīng)支配比較恒定，故而定點(diǎn)于該4處注藥便能起到良好鎮(zhèn)痛效果[10]。

綜上所述，TKA術(shù)中采用關(guān)節(jié)局部注射鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，其中定點(diǎn)注射鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵用藥量顯著減少，患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)好，建議在行TKA術(shù)中采用定點(diǎn)注射進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛。