紀(jì) 暉，舒麗芯，王曉璐

(1.海軍后勤部直屬保障大隊(duì)，北京 100841；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院，上海 200433；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部，沈陽 110015)

離退休干部醫(yī)療保健是軍隊(duì)衛(wèi)生工作的一項(xiàng)重要的政治任務(wù)和保障任務(wù)[1]。近年來軍隊(duì)相關(guān)政策和制度不斷完善，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)逐步增加，保障條件明顯改善，赴駐地軍隊(duì)醫(yī)院就診也越來越便利。軍隊(duì)醫(yī)院與離退休干部所在干休所衛(wèi)生所相比，診療能力、水平優(yōu)勢比較明顯，但由于缺乏對(duì)離退休干部健康檔案的全面了解，可能出現(xiàn)過度醫(yī)療和過度用藥的問題。本文對(duì)上海某軍隊(duì)三甲醫(yī)院軍隊(duì)離退休干部門診電子處方數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，以期探尋和描述離退休干部用藥的特點(diǎn)和一般規(guī)律，揭示與門診藥品消耗可能的相關(guān)因素，針對(duì)性地提出預(yù)防保健措施。

1 資料和方法

1.1 資料來源

提取上海某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年軍隊(duì)離退休干部全部門診電子處方數(shù)據(jù)。該醫(yī)院承擔(dān)了駐滬10所干休所離退休人員保障任務(wù)，其中8所為聯(lián)勤保障單位。

1.2 方法

用SQL語句從醫(yī)院門急診電子處方管理系統(tǒng)中提取病人識(shí)別碼(ID)、性別、出生日期、職級(jí)、單位信息、就診日期、處方內(nèi)容、藥品醫(yī)保類別、處方費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)。依據(jù)解剖、治療和化學(xué)分類編碼(ATC)表、國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品注冊數(shù)據(jù)庫，對(duì)所提數(shù)據(jù)集的藥品類別、名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化清洗處理，清洗后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel數(shù)據(jù)表，進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)計(jì)算和描述；根據(jù)藥物利用分析一般流程，測算就診次數(shù)、藥品金額、藥品規(guī)定日劑量數(shù)等指標(biāo)；應(yīng)用SPSS19.0，對(duì)樣本進(jìn)行Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)與處方金額相關(guān)的因素進(jìn)行多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 就診離退休干部基本信息

2015年，共有383名軍隊(duì)離退休干部到該三甲醫(yī)院門診就診，平均年齡(83.99±4.22)歲，累計(jì)就診13203次，人均(34.48±22.69)次。不同級(jí)別離退休干部就診次數(shù)經(jīng)Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，師級(jí)人均就診次數(shù)低于軍級(jí)以上干部，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同干休所老干部就診次數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但若按直屬單位和聯(lián)勤單位分類統(tǒng)計(jì)，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1和圖1。

*P<0.05，與軍職干部比較

圖1 直屬與聯(lián)勤保障干休所老干部就診次數(shù)比較 (P<0.05)

2.2 離退休干部門診藥品消耗數(shù)據(jù)

2015年383名軍隊(duì)離退休干部共使用藥品835個(gè)(含醫(yī)院制劑65個(gè))，包括同品種不同規(guī)格，其中化學(xué)藥和生物制劑600個(gè)、中成藥235個(gè)。共消耗藥品金額666.20萬元，人均(17394.29±14706.94)元。軍以上干部人均消耗藥品金額(43337.96±22040.34)元，師職(14842.54±12513.68)元，團(tuán)以下干部(15494.61±12819.78)元。軍以上干部與師職干部、團(tuán)以下干部藥品消耗差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。直屬干休所人均年藥品消耗金額(24352.25±14362.36)元，年用藥品種(50.82 ±20.01)個(gè)；聯(lián)勤保障干休所人均年藥品消耗金額(9709.95±10720.66)元，年用藥品種(18.20±22.92)個(gè)，二者無論金額和品種數(shù)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡組之間的藥品消耗無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.402)。

圖2 2015年某三甲醫(yī)院不同職級(jí) 離退休干部門診年藥品消耗金額 (*P<0.05，與軍職比較)

藥品單品種消耗金額排序前10位的藥品見表2，其中中藥、泌尿系統(tǒng)用藥各2個(gè)，抗血栓藥、鈣通道阻滯藥、作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物、降糖藥、精神興奮藥、骨病治療用藥各1個(gè)。按照治療學(xué)分類治療腎功能不全、治療心臟病、抗高血壓藥各2個(gè)、治療糖尿病藥、治療前列腺增生、治療阿爾茨海默病、骨質(zhì)疏松治療藥各1個(gè)。離退休干部藥品消耗分布較為分散，無20%品種金額占比80%的特征，四分位數(shù)分別為193.48、1265、5243.61和307745.35元。

表2 2015年某三甲醫(yī)院軍隊(duì)離退休干部藥品消耗金額排序

2.2.1門診化學(xué)藥品和生物制劑消耗情況

2015年383名軍隊(duì)離退休干部門診化學(xué)藥和生物制劑消耗金額477.10萬元，占總藥品消耗的71.83%(見表3)，人均(12514.53±11200.8)元；其中年處方金額在1萬元以上的藥品共15個(gè)亞類，累計(jì)占化學(xué)藥和生物制劑藥品總金額的78.76%，見表4。

按日劑量數(shù)(DDDs)單品種排序前20位藥品包括作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物3個(gè)，鈣通道阻斷藥、作用于泌尿系統(tǒng)的藥物、抗心律失常藥、抗血栓藥、治療與胃酸分泌相關(guān)疾病、調(diào)節(jié)血脂藥物各2個(gè)，糖尿病用藥、抗貧血藥、抗炎和抗風(fēng)濕藥、維生素類、骨病治療藥各1個(gè)(見表5)。年人均用藥DDDs在90以上的藥物多達(dá)60個(gè)。

2.2.2門診中成藥消耗情況

2015年383名離退休干部中成藥消耗金額187.68萬元，占總藥品消耗的28.17%(見表6)，人均(4912.44±4345.17)元。經(jīng)Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，不同職級(jí)、不同單位、不同年齡組離退休老干部中成藥用藥品種數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2.3藥品消耗特征及相關(guān)因素分析

為探討與離退休干部年藥品消費(fèi)相關(guān)的因素，以年藥品消耗金額(Y)為因變量，以年齡(X1)、職級(jí)(X2)、單位(X3)、就診次數(shù)(X4)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。其中職級(jí)、單位分別引入啞變量賦值。得到標(biāo)準(zhǔn)化多元線性回歸方程(F=134.143，P<0.05，r=0.7211)：

Y=0.458X4+0.422X2+0.252X3,

經(jīng)考察多個(gè)維度特征根(無近0值)、條件指數(shù)(均小于10)和相關(guān)系數(shù)矩陣(無近1值)，三個(gè)自變量指標(biāo)多重共線性診斷結(jié)果可接受。

表3 2015年某三甲醫(yī)院軍隊(duì)離退休干部門診化學(xué)藥和生物制劑藥品消耗比較

注：金額占比為該類別藥占化學(xué)藥和生物制劑的比例

表5 2015年某三甲醫(yī)院軍隊(duì)離退休干部門診化學(xué)藥和生物制劑消耗DDDs排序

(續(xù)表)

表6 2015年某三甲醫(yī)院軍隊(duì)離退休干部門診中成藥消耗金額排序

3 結(jié)論與討論

3.1 離退休干部門診藥品消耗與疾病譜基本一致

綜合分析該三甲醫(yī)院離退休干部門診單品種和類別的金額排序，排序在前的有心血管系統(tǒng)用藥、消化道及代謝用藥、生殖泌尿系統(tǒng)和性激素用藥，累計(jì)占年藥品消耗金額的51.07%，與文獻(xiàn)報(bào)道的離退休老干部患病排序前列的冠心病、高脂血癥、高血壓、慢性支氣管炎、前列腺疾病、糖尿病的結(jié)果基本一致[2-4]。在藥品分類上以化學(xué)藥和生物制劑為主，并未表現(xiàn)出對(duì)中成藥的偏好。

3.2 離退休干部醫(yī)院門診藥品消耗未受衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)

保障標(biāo)準(zhǔn)限制

按照2015年當(dāng)年軍隊(duì)離休干部衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)人員標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)費(fèi)，2015年到該三甲醫(yī)院就診的19名離休干部中，有13名年藥品消耗超過2.8萬元；15名副軍級(jí)以上退休干部，有11人年藥品消耗超過1.7萬元；349名師以下退休干部，有234人年藥品消耗超過4 000元。

3.3 直屬單位與聯(lián)勤保障單位干休所離退休干部

藥品消耗存在一定差異

經(jīng)Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，直屬單位干休所與聯(lián)勤保障單位干休所在就診次數(shù)、年藥品消耗金額、年消耗藥品品種數(shù)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直屬單位就診的便利性,可能是有關(guān)因素，但尚不能明確醫(yī)院內(nèi)部管理政策是否產(chǎn)生影響。

3.4 離退休干部門診人年均藥品消耗金額與多項(xiàng)

因素有關(guān)

通常情況下，門診人年均藥品消耗金額與病情、用藥量、藥品單價(jià)等多種因素有關(guān)。軍隊(duì)離退休干部是相對(duì)特殊的一類群體，還與醫(yī)療保障政策制度、職級(jí)等因素相關(guān)?；诒疚奶崛〉男畔?，經(jīng)多元線性回歸建立了標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程，對(duì)年均藥品消耗金額影響大小的順序依次為就診次數(shù)、職級(jí)和干休所是否為直屬干休所；與年齡無關(guān)。

3.5 離退休干部用藥存在超療程、超劑量現(xiàn)象

離退休老干部年均用藥37個(gè)，年用藥品種數(shù)在100個(gè)以上的老干部有12名。人年均消耗規(guī)定日劑量數(shù)(DDDs)在90(正常成年人90天用藥量)以上的藥品有60個(gè)，說明該藥實(shí)際連續(xù)使用超過90天。DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高，反映患者對(duì)該藥的選擇傾向性越大。其中，鹽酸貝那普利片、格列齊特緩釋片的人年均規(guī)定日劑量數(shù)高達(dá)592和525，存在超療程、超用量的問題，這也是與離退休干部門診人年均藥品消耗金額密切相關(guān)的因素之一。

3.6 離退休干部安全合理用藥的對(duì)策建議

離退休干部不同程度存在多藥并用、超量用藥，長此以往后果將難以評(píng)估。為此建議：一是由軍隊(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或體系醫(yī)院根據(jù)離退休干部的病情和治療需要，對(duì)長期服用治療用藥的必要性、合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)服用藥品的品類、劑量進(jìn)行調(diào)整和干預(yù)；二是從多種渠道加強(qiáng)對(duì)離退休干部安全用藥與合理用藥的宣教，使其轉(zhuǎn)變用藥“多用多好、一用就好”的錯(cuò)誤思想；三是引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者與治療情況合理用藥，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)關(guān)于超劑量、超范圍使用藥品的監(jiān)督管理作用；四是建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與體系醫(yī)院之間、軍隊(duì)醫(yī)院之間藥品使用的“可視”渠道和相互監(jiān)督、共同管理的長效機(jī)制，避免重復(fù)開藥、一藥多開的問題。