李明子

北京朝陽醫(yī)院急診分診臺。2019年11月，兩名肺鼠疫患者由救護車從內(nèi)蒙古錫林郭勒盟送至北京朝陽醫(yī)院。攝影/本刊記者 董潔旭

七十多年前就被法國作家加繆寫進書中的鼠疫，如今再度來到了人們身邊。

11月12日，北京市接收了兩名來自內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟蘇尼特左旗轉(zhuǎn)診過來的肺鼠疫患者。北京市隨即啟動了突發(fā)公共衛(wèi)生應急機制。此后，先后網(wǎng)傳北京兒童醫(yī)院、宣武醫(yī)院與黑龍江賓館分別出現(xiàn)鼠疫疑似病例，但經(jīng)檢查后均排除鼠疫。截至發(fā)稿時止，北京無新增鼠疫病例。

當人們剛剛松了一口氣時，17日，內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟鑲黃旗又一病人被確診為腺鼠疫。28名與之密切接觸者已就地隔離醫(yī)學觀察，目前無發(fā)熱等異常表現(xiàn)。

蘇尼特左旗距離鑲黃旗約280公里，車程4個多小時。但令人安慰的是，據(jù)內(nèi)蒙古衛(wèi)健委消息，在鑲黃旗的腺鼠報道疫病人與蘇尼特左旗的2例肺鼠疫病人之間，目前尚未發(fā)現(xiàn)有流行病學關聯(lián)。

據(jù)《錫林郭勒日報》，18日錫盟已啟動應急預案，蘇尼特左旗以疫源點為中心開展保護性滅鼠工作，已踏查8平方公里，滅鼠面積1.5平方公里。至此，仍有一些疑問需要解答，鼠疫患者為何要從內(nèi)蒙古轉(zhuǎn)到北京救治？為何短短一周內(nèi)內(nèi)蒙古就有3例鼠疫患者？鼠疫，這個古老的疾病，離我們的日常生活究竟有多遠？

鼠疫患者進京背后

鼠疫是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病，傳染性強，如果不治療，病死率高達30%～60%。人類歷史上發(fā)生過三次鼠疫大流行，其中最著名的一次發(fā)生在中世紀的歐洲，奪去了2500萬人的生命。因患者去世時皮膚發(fā)黑，又被稱為“黑死病”。令人聞之色變的鼠疫，在抗生素誕生后，病死率大大下降，面目才稍稍不那么可怕。

鼠疫是由鼠疫耶爾森菌引起的自然疫源性疾病，通常在嚙齒動物間流行，人感染鼠疫菌后，臨床可表現(xiàn)為腺鼠疫、肺鼠疫及敗血型鼠疫等類型，其中腺鼠疫最為常見。中國疾控中心（CDC）對鼠疫的預防建議是：對疑似或確診病例堅持就地、就近隔離治療原則?！耙坏┌l(fā)現(xiàn)人間感染，處理原則就是就地隔離、就地診斷、就地治療。”青海省地方病預防控制所前所長王虎強調(diào)說。

然而，12日在北京確診的兩名肺鼠疫患者卻沒有遵循這樣的治療流程。這對牧民夫妻分別于10月25日和31日發(fā)病，據(jù)媒體報道，這兩例患者在錫林郭勒盟蘇尼特左旗醫(yī)院就治時未確診，因“地方小，水平有限”，后轉(zhuǎn)至錫林郭勒盟醫(yī)院。最終，兩名患者在當?shù)刂委熜Ч患训那闆r下，由救護車送至約600公里之外的北京朝陽醫(yī)院。

《中國新聞周刊》就這兩例患者在錫盟當?shù)氐脑\療過程向錫林郭勒盟宣傳部提出采訪申請，對方表示，已在第一時間將相關信息匯報給國家衛(wèi)生健康委員會，請等待官方發(fā)布。

已在內(nèi)蒙古的北京地壇醫(yī)院感染二科主任醫(yī)師蔣榮猛在接受醫(yī)學專業(yè)自媒體“呼吸界”采訪時解釋說，24小時即可拿到培養(yǎng)細菌，拿到細菌即可確診，但人感染鼠疫后往往擅自使用一些抗菌藥物，不利于檢出確診，這是確診難點之一。

其次，目前的主要檢出方式，即抗原檢測、抗體檢測和核酸檢測都在疾控中心，一般醫(yī)院不開展，“早診斷早確診”非常依賴首診醫(yī)生經(jīng)驗，第一個接診的醫(yī)生要想到是鼠疫的可能，及時報告并將標本送到當?shù)丶部刂行臋z測。中國鼠疫病例最近十幾年來僅報告二十多例，屬于散發(fā)，大部分醫(yī)生沒見過鼠疫，遇到發(fā)熱，肺炎病人，較難和鼠疫做鑒別診斷。

中科院動物研究所研究員張知彬在接受媒體采訪時就指出，隨著具有豐富經(jīng)驗的老一代科技工作者的退休，基層防疫、植保部門及科研部門都面臨后繼無人的局面，缺乏專門科研技術人員和經(jīng)費，制約著疫情監(jiān)測和防治工作。

內(nèi)蒙古衛(wèi)生健康委對外表示，內(nèi)蒙古自治區(qū)屬于鼠疫歷史自然疫源地，有蒙古旱獺、達烏爾黃鼠、長爪沙鼠、布氏田鼠四型疫源地，分布在57個旗縣，總面積達33.7萬平方公里。此前，極少發(fā)生人間鼠疫病例。僅1例人間鼠疫病例是在2004年，距今已有15年時間。另據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)，中國近年來偶有鼠疫發(fā)病，2014年、2016年、2017年、2019年感染并死亡的數(shù)量分別為3、1、1、1例。今年9月，全國報告1例鼠疫發(fā)病，1例死亡。

“我國鼠疫疫源地多分布在老少邊窮地區(qū)，當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件相對薄弱，專業(yè)人員鼠疫防治知識水平和技能有待進一步提高?！薄度珖笠叻乐巍笆濉币?guī)劃》中寫道。所謂自然疫源地，即傳染疫病的病原體、媒介及宿主（易感動物）存在于特殊的生物地理群落，形成的穩(wěn)定地域綜合體。在這些地方，病原體沒有人類參與也能在動物間長期流行并反復繁殖。

旱獺傳播鼠疫的風險上升

“從數(shù)量上看，近幾年人感染鼠疫的病例少了，但動物間疫情從來沒斷過。”青海省地方病預防控制所原所長王虎說。

據(jù)蔣榮猛向“呼吸界”透露，在北京治療的內(nèi)蒙古兩位鼠疫患者所在鎮(zhèn)曾于8月中下旬4次在動物監(jiān)測中檢出鼠疫菌共12株，而兩名患者也曾自行進行過滅鼠，目前還不清楚他們是否直接接觸過鼠類尸體。王虎對此表示，短時間內(nèi)連續(xù)4次監(jiān)測，說明當?shù)胤酪呷藛T已經(jīng)高度重視疫情，而12株鼠疫桿菌足以說明當?shù)貏游镩g鼠疫流行的嚴重程度，很容易波及到人。

關于地方疾控部門如何監(jiān)測鼠疫，王虎介紹說，以青海為例，省地病所的工作人員每年都要在省內(nèi)33個疫源縣監(jiān)測至少半年。各地鼠疫宿主的優(yōu)勢動物不同，與內(nèi)蒙古有旱獺與3種鼠類不同，青海主要是旱獺，每年旱獺出蟄到冬眠的半年，即5月初到10月底，全省每個縣要進行動物間疫情的監(jiān)測。此外，一年365天，每天24小時，都要有人值班。

青海省每年監(jiān)測動物疫情時，每個縣抓200只動物，以旱獺為主，檢查其體表跳蚤是否有鼠疫菌;將動物處死后，檢查動物肝、肺等內(nèi)臟組織是否能分離出鼠疫菌;最后采血，做血清檢查，看是否有抗體。幾種方法監(jiān)測后，如有陽性發(fā)現(xiàn)，立刻引起高度重視，“在青海省內(nèi)，如果檢測出1～2株鼠疫菌株，就要高度引起重視，對檢出陽性的點大面積動物捕殺、殺滅，防止波及到人間?！蓖趸Α吨袊侣勚芸氛f。

不過，基層疫情防控單位存在著現(xiàn)實困難。王虎說，鼠疫疫源地所在的青海、內(nèi)蒙古、新疆、西藏等省區(qū)地廣人稀，監(jiān)測半徑大，人力不夠;近幾年，隨著年齡大的工作人員退休，新入職員工對鼠疫的經(jīng)驗和意識不足?！斑@確實是基層普遍存在的問題?！?中國疾病預防控制中心一位工作人員也對此表示贊同。

青海省地方病預防控制所等機構2018年發(fā)布的《基于地理信息系統(tǒng)的青海省60年鼠疫流行病學特征》一文指出，青海省動物鼠疫及人間鼠疫流行自20世紀50～90年代末緩慢下降，從2000年以來至今有回升趨勢。文章稱，進入21世紀后，隨著經(jīng)濟、交通運輸?shù)陌l(fā)展以及大型建設項目和旅游項目的開展，打破了青海省鼠疫自然疫源地的封閉性，客觀上加大了鼠疫由邊遠地區(qū)向人口稠密地區(qū)傳播的可能。

與此同時，青海省東部農(nóng)業(yè)區(qū)部分農(nóng)民受經(jīng)濟利益驅(qū)動，私自進入鼠疫自然疫源地進行非法獵捕剝食喜馬拉雅旱獺，感染發(fā)病后乘車返家，造成青海省多起鼠疫遠距離傳播的案例。2001～2011年青海省發(fā)生14起人間鼠疫疫情中，有7起是由他們非法獵捕剝食喜馬拉雅旱獺引起的。

王虎也表示，隨著中國西北部的生態(tài)環(huán)境好轉(zhuǎn)，野生動物數(shù)量增加，動物間疫情自然就多了。同時，隨著經(jīng)濟發(fā)展和交通便利，來西部地區(qū)旅游的人也隨之增多，感染鼠疫的風險也隨之增加。

川西高原藏區(qū)莫斯卡的土撥鼠（旱獺）近兩年已經(jīng)成了“網(wǎng)紅”，圓滾的身子配以短小的四肢，引得游人合照、喂食、擼鼠，在川藏旅游時，“順便看看土撥鼠”成為網(wǎng)上備受推薦的治愈之旅。不少案例顯示，經(jīng)旱獺傳播鼠疫的風險因素正在增加。

今年6月，甘肅省疾控中心發(fā)布消息稱，在獵捕、販運、加工、儲存、銷售旱獺和其他染疫動物及其制品過程中，通過呼吸道、消化道和皮膚微創(chuàng)口等途徑感染鼠疫的風險極大。1958～2018年，甘肅省共發(fā)生人間鼠疫32起，發(fā)病71例，死亡44例，80%以上的人間鼠疫就是直接接觸旱獺感染。

今年4月底，一對俄羅斯夫婦到蒙古國巴彥烏列蓋省游玩后病重，相繼去世。蒙古國衛(wèi)生部門表示，這名俄羅斯男子可能是因為獵殺土撥鼠感染了“鼠疫”。

四川在線11月15日發(fā)文提醒“避免感染，請離網(wǎng)紅土撥鼠遠點”，四川省林科院研究員劉少英接受采訪時表示，除了喜馬拉雅旱獺和青海田鼠外，與其他鼠類接觸也要“小心為上”。人類對于鼠疫的宿主、傳播媒介還在不斷認知之中，例如，活躍于青海四川境內(nèi)的柴達木根田鼠，就曾在青海種群中發(fā)現(xiàn)過鼠疫病菌的存在。此外，貓、狗以及野兔等動物也會感染傳播鼠疫。11月17日內(nèi)蒙古衛(wèi)健委通報的近期第三例鼠疫患者曾于11月5日剝食過野兔。

“新的疫源地也在不斷被發(fā)現(xiàn)?！敝袊部刂行囊晃还ぷ魅藛T說。中國目前存在著12種類型的鼠疫自然疫源地，分布于19個省區(qū)、286個縣，疫源地面積115平方公里，主要在西藏和青海，但其他地區(qū)也有散發(fā)。

上述中國疾控中心工作人員表示，根據(jù)中心監(jiān)控數(shù)據(jù)，與往年相比，今年鼠疫在鼠間比較活躍，增加了感染人的風險。不過，隨著冬季來臨以及內(nèi)蒙古當?shù)乇O(jiān)測、滅鼠、滅蚤等一系列防控措施的干預，目前整體風險可控、并處于下降趨勢。