王 超，郭 帥，郭佳亮，羅 敏

（海南省第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，海南 三亞 572000）

銅綠假單胞菌（PA）又稱綠膿桿菌，在正常人體的皮膚、呼吸道、腸道均有分布，為常見的條件性致病菌，是院內(nèi)感染檢出率高的病原體，尤其常見于腫瘤、嚴(yán)重代謝疾病及重大手術(shù)患者［1-2］。近年來，細(xì)菌耐藥逐漸成為臨床工作中處理感染性疾病的重大問題，表現(xiàn)為廣譜抗生素耐藥率普遍增高、多重耐藥菌株檢出率顯著增加、同時(shí)伴多種病原菌感染的患者人數(shù)上升等［3-4］。PA作為臨床常見致病菌，對(duì)其進(jìn)行耐藥因素相關(guān)性分析，對(duì)于感染的診治具有重要意義。本研究中通過收集我院細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的相關(guān)數(shù)據(jù)，探討PA耐藥率與多種常用抗菌藥物使用情況的相關(guān)性，為抗菌藥物的合理使用與機(jī)會(huì)感染的經(jīng)驗(yàn)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集我院住院患者2017年1月至2018年12月分離出PA菌株的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。排除門診送檢標(biāo)本、咽拭子等，結(jié)果陰性標(biāo)本，患者于同一時(shí)期的相同部位重復(fù)檢出的同種菌株。最終納入來源于1 080例患者的1 203份標(biāo)本。

1.2 藥物敏感性試驗(yàn)與耐藥率檢測(cè)

采用ATB Expression微生物鑒定與藥敏分析儀（BioMerieux公司）進(jìn)行菌株分離、鑒定與培養(yǎng)，通過紙片擴(kuò)散法測(cè)定最低抑菌濃度（MIC），并采用ADCC27853：PA作為質(zhì)控菌株；藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）結(jié)果判讀根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）M100 指南［5］進(jìn)行。

1.3 抗菌藥物使用情況

通過我院病歷信息系統(tǒng)收集2017年至2018年常用抗菌藥物消耗量，納入藥品包括哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟；采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的每日限定劑量法計(jì)算用藥頻度（DDDs），根據(jù)《新編藥物學(xué)》［6］推薦的DDD值計(jì)算?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（AUD）=DDDs×100/（同時(shí)期住院人數(shù)×同時(shí)期平均住院天數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件對(duì)PA耐藥率進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)PA耐藥率和AUD進(jìn)行簡(jiǎn)單線性回歸分析，以分析其變化趨勢(shì)，行t檢驗(yàn)，對(duì)回歸系數(shù)和回歸方程進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)；對(duì)PA耐藥率與AUD的相關(guān)性進(jìn)行多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，確定系數(shù)（R2）＞0.7為有臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 PA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

結(jié)果見表1。可見，PA對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率最高（平均達(dá)34.64%），對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（平均為5.32%）；PA對(duì)哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶的耐藥率呈上升趨勢(shì)，對(duì)阿米卡星和慶大霉的素耐藥率呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）。

2.2 常見抗菌藥物使用情況

2017年至2018年，我院住院部哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素的AUD呈上升趨勢(shì)，哌拉西林、頭孢他啶、左氧氟沙星的AUD呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），而環(huán)丙沙星的AUD有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余抗菌藥物使用情況無明顯變化。詳見表2。

表2 常見抗菌藥物的AUD比較

2.3 PA耐藥率與抗菌藥物使用情況的相關(guān)性分析

以PA對(duì)各常見抗菌藥物耐藥率為因變量，以AUD為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果，PA-頭孢他啶與頭孢吡肟AUD，PA-慶大霉素與環(huán)丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD，PA-阿米卡星與哌拉西林他唑巴坦AUD、環(huán)丙沙星AUD存在線性相關(guān)性，且R2＞0.7。詳見表3。

表3 PA與AUD耐藥率的線性回歸分析

3 討論

2017年，中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)顯示，PA占全部分離菌株的8.7%［7］，在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中僅次于鮑曼不動(dòng)桿菌，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科等單元送檢標(biāo)本中檢出率較高，是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要革蘭陰性菌，PA對(duì)主要的碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率為 20.9% ～ 23.6%［7-9］，且有上升趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，PA對(duì)哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、頭孢他啶的耐藥率呈上升趨勢(shì)，提示其對(duì)半合成青霉素類、第3代頭孢類及碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性總體增強(qiáng)，且他唑巴坦對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用逐漸減弱。SAEED等［10］報(bào)道，目前VIM-2型PA菌株可產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBL），且可通過整合子，使其DNA分子在不同菌株間高效傳播，上述結(jié)果印證了這一論述。這可能是近年P(guān)A對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，PA對(duì)阿米卡星和慶大霉素的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其中PA-阿米卡星最低，平均耐藥率為5.32%，與張健等［11］的報(bào)道類似。結(jié)合 CHINET 2012年數(shù)據(jù)，PA 對(duì)阿米卡星的耐藥率為13.5%［12］，提示PA對(duì)氨基苷類耐藥率有顯著下降趨勢(shì)，可作為未來2～3年臨床工作的用藥指導(dǎo)依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PA對(duì)頭孢他啶的耐藥率與頭孢吡肟AUD呈顯著正相關(guān)，可能的原因是目前臨床第3，4代頭孢類抗菌藥物使用相對(duì)泛濫，PA作為人體主要條件致病菌，在非必要使用增加的情況下對(duì)藥物的耐受能力上升，提示臨床工作者應(yīng)嚴(yán)格把握頭孢類抗菌藥物的應(yīng)用范圍，適當(dāng)調(diào)整用量；哌拉西林他唑巴坦AUD的增加使PA-亞胺培南的耐藥率上升，提示半合成青霉素類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的大量使用會(huì)導(dǎo)致對(duì)具有相同抗菌機(jī)制的碳青霉烯類藥物的耐藥性上升，可能的原因包括與同類藥物的過多接觸刺激菌株間整合子的傳播、細(xì)菌外膜蛋白表達(dá)減少、PA的MexAB-OprM等外排泵系統(tǒng)表達(dá)上調(diào)，在藥物尚未發(fā)生作用前即將藥物排出等［13-14］；PA對(duì)慶大霉素的耐藥率與環(huán)丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD呈正相關(guān)，且對(duì)阿米卡星的耐藥率與哌拉西林他唑巴坦AUD呈負(fù)相關(guān)，與環(huán)丙沙星AUD呈正相關(guān)，結(jié)合本研究結(jié)果，哌拉西林他唑巴坦AUD有明顯上升趨勢(shì)，而環(huán)丙沙星AUD、左氧氟沙星AUD則下降；提示β-內(nèi)酰胺類的使用強(qiáng)度增加和喹諾酮類的使用強(qiáng)度減少會(huì)導(dǎo)致PA對(duì)氨基苷類的耐受能力相應(yīng)降低，與文獻(xiàn)［15-16］結(jié)論相同。ROBICSEK 等報(bào)道［17］，在 PA中發(fā)現(xiàn)有一種新型氨基苷類修飾酶，該酶在有能力滅活氨基苷類藥物的同時(shí)，對(duì)于進(jìn)入胞內(nèi)的喹諾酮類藥物也具有作用，使其在作用于拓?fù)涿盖氨惚恍揎椬儤?gòu)，失去殺菌能力，故可能導(dǎo)致喹諾酮類藥物與氨基苷類的交叉耐藥，值得引起臨床重視。

綜上所述，PA耐藥率與AUD具有線性相關(guān)性。應(yīng)對(duì)PA的耐藥性數(shù)據(jù)實(shí)行長(zhǎng)期、系統(tǒng)、大范圍地監(jiān)測(cè)，據(jù)此不斷調(diào)整臨床抗菌藥物的使用策略，以延緩細(xì)菌耐藥的發(fā)生，提高感染性疾病的治療效果。