李淑萍 陳秀霞 崔邦勝 吳曉軍 梁葵心

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院 ， 廣東 佛山 528333 )

快速康復(fù)外科理念，(fast track surgery FTS)由丹麥外科醫(yī)生Kenlt首次提出，聯(lián)合了多個學(xué)科理念，在一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下通過強(qiáng)化圍術(shù)期護(hù)理、優(yōu)化處理措施減輕患者疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)[1]。目前，F(xiàn)TS已在多個外科領(lǐng)域取得了顯著的成果，但關(guān)于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用FTS的研究仍較少。現(xiàn)為研究人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期管理中應(yīng)用FTS的效果、對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，我院對70例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：在2017年7月-2018年5月間到我院行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，共納入70例，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為2組，觀察組和對照組，每組各35例。觀察組35例，女性24例，男性11例，年齡59-87(68.77±4.26)歲；雙膝3例，單膝32例。對照組35例，女性26例，男性9例，年齡54-86(67.97±4.86)歲；雙膝2例，單膝33例。2組患者在性別、年齡、手術(shù)關(guān)節(jié)數(shù)上無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P<0.05)。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，有摩擦感；(2)X線示膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨硬化，骨關(guān)節(jié)贅形成；(3)各種膝關(guān)節(jié)疾病晚期常規(guī)治療無效者；(4)能遵醫(yī)囑完成康復(fù)訓(xùn)練；(5)能夠接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)感染或骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者；(2)合并重要臟器功能障礙者；(3)伴有高血壓、糖尿病等不利于術(shù)后康復(fù)治療者。

2 治療方案：(1)對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前常規(guī)宣教，告知患者手術(shù)風(fēng)險以及并發(fā)癥等；禁食12小時，禁水6小時；采用外周神經(jīng)阻滯麻醉，注意患者體溫；術(shù)后按需鎮(zhèn)痛，靜脈滴注抗生素5-7天抗感染；72小時拔引流管；術(shù)后3-5天下床活動，并做常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。(2)觀察組采用FTS指導(dǎo)下圍術(shù)期護(hù)理：①術(shù)前：手術(shù)前做風(fēng)險評估，將患者器官功能調(diào)至最佳狀態(tài)，禁煙禁酒；告知患者及家屬手術(shù)麻醉方法、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉時間及方法，減輕患者緊張焦慮的情緒，必要時服用鎮(zhèn)靜劑；術(shù)前禁食6小時，禁飲2小時。②疼痛管理：可選擇運(yùn)用分散注意力、暗示、音樂或藥物等方法減輕疼痛。(3)術(shù)中：采用外周神經(jīng)阻滯麻醉，并優(yōu)化麻醉藥用量；術(shù)中充分止血；保證患者體溫。④術(shù)后：多模式個體化鎮(zhèn)痛：手術(shù)關(guān)閉切口前傷口前應(yīng)用雞尾酒注射，術(shù)后連續(xù)3天給予帕瑞昔布靜脈注射；口服塞來昔布200mg，每天2次；早期恢復(fù)飲食；傷口不留置引流管；膝關(guān)節(jié)予冰敷24小時后改為活動后冰敷，但應(yīng)避免弄濕傷口造成感染，若膝關(guān)節(jié)腫脹，服用消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀的藥物，予四子散熱熨術(shù)肢涌泉穴以促進(jìn)消腫。⑤康復(fù)訓(xùn)練：麻醉恢復(fù)前被動運(yùn)動，恢復(fù)后主動運(yùn)動；術(shù)后1天即可下床運(yùn)動，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情制定早期活動和康復(fù)計劃，運(yùn)用關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練儀輔助訓(xùn)練。根據(jù)患者病情及時調(diào)整訓(xùn)練計劃并監(jiān)督患者實(shí)施訓(xùn)練計劃。

3 觀察指標(biāo)與療效評價：比較2組患者術(shù)后ROM、VAS、HSS評分情況?；颊吒┡P或側(cè)臥，以股骨外髁為軸心，股骨縱軸為固定臂，脛骨縱軸為移動臂，用通用量角器測量膝關(guān)節(jié)ROM。采用VAS評分對患者術(shù)前及術(shù)后3天疼痛程度進(jìn)行評估，0分表示無痛，1-3表示輕度疼痛，4-6分表示中度疼痛，7-10分表示重度疼痛。HSS評分滿分100分，包括疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，扣分項(xiàng)涉及是否需要助步器、內(nèi)外翻畸形以及伸直不全等；其中>85為優(yōu)，70-84為良，60-69分為中，<59分為差。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后1周ROM、VAS評分情況對比：手術(shù)前，2組患者ROM、VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后3天2組患者的ROM評分較術(shù)前均明顯升高，VAS評分顯著降低，且觀察組的ROM明顯高于對照組，而VAS顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后3天ROM、VAS評分情況對比

注：a 與本組治療前相比P<0.05；b與對照組治療后相比P<0.05。

5.2 2組患者術(shù)后HSS評分對比：2組患者手術(shù)后3天、1周、2周、4周HSS評分對比，觀察組HSS均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后HSS評分對比分)

注：a 與本組治療前相比P<0.05；b與對照組治療后相比P<0.05。

討 論

FTS理念依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行優(yōu)化，能有效減少患者并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，改善預(yù)后。常規(guī)護(hù)理下的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常由于術(shù)后疼痛，不能及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等原因?qū)е禄颊呦リP(guān)節(jié)功能恢復(fù)障礙，嚴(yán)重影響患者生活。因此，F(xiàn)TS理念逐漸引起人們的重視，并應(yīng)用于臨床治療。

本研究中通過對比圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理與采用FTS理念護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組的ROM、VAS及HSS評分情況明顯優(yōu)于對照組，說明FTS的應(yīng)用能顯著提高患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛。FTS理念倡導(dǎo)術(shù)前宣教，這能夠緩解患者恐慌、焦慮的心情，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；手術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時而不是常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備禁食12小時，同樣能減少應(yīng)激反應(yīng)和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。它主張的多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛、膝關(guān)節(jié)冰敷等處理，能明顯減少患者疼痛，有助于患者手術(shù)后盡早下床活動，進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)而提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[2]。運(yùn)用中醫(yī)治療方法能有效地改善局部血管微循環(huán)和有節(jié)律的運(yùn)動性，減輕膝關(guān)節(jié)腫脹，提高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。根據(jù)謝燕崧等的研究[3]，早期下床活動以及個性化康復(fù)訓(xùn)練，能夠增加膝關(guān)節(jié)活動，從而增加手術(shù)關(guān)節(jié)周圍血流，加快營養(yǎng)物質(zhì)吸收，促使膝關(guān)節(jié)功能盡快修復(fù)；適當(dāng)?shù)幕顒舆€能防止關(guān)節(jié)粘連，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。長期臥床常導(dǎo)致血液淤滯，血栓形成，而早期下床活動能夠恢復(fù)下肢血液流動，有效減少血栓形成，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。呂猛等人的研究也證實(shí)[4]，F(xiàn)TS應(yīng)用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期管理能有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期管理中應(yīng)用FTS能明顯改善患者膝關(guān)節(jié)活動功能，降低疼痛程度，值得推廣。