王建峰 張與平 譚 磊

(東莞市虎門中醫(yī)院 ， 廣東 東莞 523900 )

脊柱內(nèi)固定手術(shù)是治療脊柱骨折、退行性病變等經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無效的有效方案，然而隨著脊柱手術(shù)的開展，術(shù)后切口感染率也相對較高，據(jù)國內(nèi)外文獻[1-2]報道感染率為 1.9%-20%。由于存在內(nèi)固定裝置，其抗感染難度較大，切口感染常會導(dǎo)致皮膚壞死、內(nèi)固定失敗、敗血癥等，預(yù)后較差。VSD技術(shù)是近年興起的用于治療創(chuàng)面感染的方法，可以有效控制感染、促進創(chuàng)面組織生長?，F(xiàn)為探討VSD治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染的臨床療效，特選取我院28例患者作為此次研究對象，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：經(jīng)回顧性分析，我院自2011年4月-2017年10月我院收治脊柱內(nèi)固術(shù)后切口感染患者28例，分為觀察組、對照組。其中觀察組14例：采用切口徹底清創(chuàng)+VSD技術(shù)治療，對照組采用徹底清創(chuàng)換藥+灌洗引流。所有患者均順利完成脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)相關(guān)實驗室檢查及細(xì)菌培養(yǎng)確診為術(shù)后切口感染。其中觀察組14例，男9例，女5例，年齡32-69歲，平均年齡(55.3±1.25)歲；對照組14例：男8例，女6例，年齡(31-68)歲，平均年齡(54.9±1.22)歲。2組患者的臨床資料差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：2組患者出現(xiàn)感染癥狀(發(fā)熱、切口紅腫等)后，均即予以廣譜抗生素抗感染治療，隨后進行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗等檢查，根據(jù)其檢測結(jié)果更改治療方案，使用敏感抗生素針對性治療。與此同時在不拆除內(nèi)固定物的情況下，進行相應(yīng)的外科處理。對照組進行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)換藥+灌洗引流治療，具體方法：局部麻醉，仔細(xì)清除術(shù)口邊緣的壞死組織及不良肉芽組織，若感染至深部則清除掉深部及內(nèi)固定物周邊的不良組織，使其接近正常組織為止；1期關(guān)閉切口，并置入引流管、沖洗管，用生理鹽水和慶大霉素灌洗，外用無菌紗布包扎固定，每天換藥。觀察組選用切口徹底清創(chuàng)+VSD技術(shù)治療，切口清創(chuàng)方法與對照組相同，清創(chuàng)完畢后，依照切口的形狀、大小，修剪合適的VSD海綿材料，置于創(chuàng)面內(nèi)填充，安放滿意后貼專用透明敷貼覆蓋，連接兩側(cè)負(fù)壓引流管，封閉創(chuàng)面，設(shè)置合適的負(fù)壓參數(shù)，根據(jù)情況持續(xù)或間斷沖洗與負(fù)壓引流交替進行。2組患者根據(jù)體溫、術(shù)口周緣紅腫消退 ,炎癥指標(biāo)改善 ,引流液連續(xù) 2次以上細(xì)菌培養(yǎng)陰性后則關(guān)閉創(chuàng)面。原則上引流不超過3周，否則調(diào)整治療方案，進行下一步處理。

3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：換藥次數(shù)(從取樣進行細(xì)菌培養(yǎng)開始到術(shù)口愈合拆線的總換藥次數(shù))，切口愈合時間(從抽取滲液培養(yǎng)開始到術(shù)口最后拆線的天數(shù))，對患者影響度采用自評分評價：疼痛(明顯2分，一般1分，輕度0分)，家屬護理量(繁瑣、量大2分，中等1分，簡單、量小0分)，采用2項分值的算數(shù)和評定。切口感染控制臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：切口感染控制效果顯著，引流時間短，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常時間短，術(shù)口I/甲級愈合；有效：切口感染控制有效，引流時間較長，炎癥指標(biāo)恢復(fù)較慢，術(shù)口I/甲級愈合；無效：治療后感染控制不理想，3周后實驗室檢查及術(shù)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)仍未見明顯改善，需進一步清創(chuàng)、更改治療方案?？傆行蕿椋猴@效率+有效率。

5 結(jié)果

5.1 2組切口感染控制臨床療效比較：觀察組14例采用切口徹底清創(chuàng)+VSD技術(shù)，其中12例中途未更換VSD，2例更換了1次VSD，全部2期關(guān)閉切口，I/甲級愈合；對照組14例采用徹底清創(chuàng)換藥+灌洗引流術(shù)，其中13例在3周內(nèi)炎癥指標(biāo)明顯下降，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，1例炎性指標(biāo)改善不明顯，仍有細(xì)菌生長，經(jīng)過徹底清創(chuàng)結(jié)合VSD技術(shù)后感染控制，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較(n，%)

5.2 2組其他指標(biāo)情況對比：觀察組患者換藥次數(shù)、切口愈合時間及對患者影響度(自評分)均少于對照組患者，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者其他指標(biāo)比較

討 論

脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染是脊柱外科術(shù)后常見并發(fā)癥，由于其存在內(nèi)固定裝置，易導(dǎo)致椎管內(nèi)感染等，給醫(yī)務(wù)人員帶來巨大挑戰(zhàn)，因此，早期發(fā)現(xiàn)及時治療顯得尤為重要，術(shù)后密切關(guān)注患者體溫、術(shù)口疼痛情況，及時復(fù)查炎癥指標(biāo)。美國疾病預(yù)防控制中心對于早期感染的標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱超過38℃，局部紅腫熱痛的癥狀，CT、MRI或核素掃描檢查的影像學(xué)依據(jù)， 血沉、C反應(yīng)蛋白和外周血白細(xì)胞計數(shù)，分泌物微生物培養(yǎng)的結(jié)果[3]。由于臨床中抗菌藥物的使用，出現(xiàn)感染后臨床癥狀并不明顯，給早期診斷帶來一定難度，因此，必須把癥狀、體征及實驗室數(shù)據(jù)綜合起來診斷。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染傳統(tǒng)主流方法是通過靜脈使用抗生素，對術(shù)口采取徹底清創(chuàng)，留置管持續(xù)灌洗、引流，必要時取出內(nèi)固定，但這種方案易引起引流不暢、不徹底、時間久等，導(dǎo)致臨床療效差，內(nèi)固定失效，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、精神壓力。近年來VSD技術(shù)逐漸運用于脊柱術(shù)后感染的治療，為脊柱術(shù)后切口感染提供一種簡單有效的方法。VSD技術(shù)由德國Wim Fleischmann博士1992年所創(chuàng)，最初用于治療四肢的軟組織感染創(chuàng)面，臨床效果得到肯定[4-5]。VSD裝置主要由聚乙烯醇明膠海綿泡沫材料、多孔引流管、生物透明透性密封貼膜、負(fù)壓引流裝置組成。V S D 通過把開放變?yōu)殚]合創(chuàng)口，海綿材料填充死腔 ,負(fù)壓持續(xù)引流，可有效把滲液、細(xì)菌廢物吸走，加快創(chuàng)口組織腫脹的消退,增加血流、改善微循環(huán) ,促進肉芽生長，利于創(chuàng)面愈合。經(jīng)過回顧性分析我院收治的28例脊柱術(shù)后感染病例，其中觀察組在換藥次數(shù)、切口愈合時間及對患者影響度(自評分)方面均優(yōu)于對照組，切口感染控制的臨床療效也優(yōu)于對照組；通過VSD技術(shù)能夠有效縮短控制感染時間，加快創(chuàng)面愈合，不僅減輕患者的痛苦也可有效減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，還可減輕長期使用抗生素帶來菌群失調(diào)的風(fēng)險。同時在臨床中發(fā)現(xiàn)控制好VSD負(fù)壓的壓力是貫穿治療過程的重中之重，觀察組中其中有1例是腦脊液漏患者，在使用VSD技術(shù)后出現(xiàn)腰部酸脹痛明顯加重，發(fā)現(xiàn)后及時暫停負(fù)壓及經(jīng)調(diào)整壓力后癥狀逐漸緩解。壓力過小無法保持有效負(fù)壓，影響對表皮細(xì)胞刺激生長[6]，同時于對炎性物質(zhì)清除、創(chuàng)面腫脹消退及增加血流量有較大影響；壓力過大則對神經(jīng)根刺激及腦脊液漏患者有較大風(fēng)險。目前對腦脊液漏患者是否使用VSD尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；我們對腦脊液漏者采用待硬脊膜表面的血凝塊組成屏障后，先從小負(fù)壓再逐漸升至正常水平的方法，未出現(xiàn)明顯的腦脊液漏癥狀。

綜上所述，VSD治療脊柱內(nèi)固定手術(shù)后切口感染能夠有效縮短感染控制時間，加快創(chuàng)面愈合，減輕患者的痛苦等臨床療效，值得臨床推廣實施。