謝子龍

(梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院骨二科 ， 廣東 梅州 514011 )

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc hemiation，LDH)是一種最常見的脊柱退行性疾病，也是骨科常見病和多發(fā)病，是由椎間盤退變、變性以及纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變。近年來，我國人口老齡化的趨勢不斷發(fā)展，老年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，同時也是老年人腰腿痛的最常見原因[1]。老年患者常有肌肉萎縮、黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生、韌帶松弛、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)，導致其脊柱穩(wěn)定性下降，椎管內(nèi)的有效容積縮小，治療難度較大[2]。本文以我院收治的120例老年腰椎間盤突出癥患者為研究對象，比較探討了后路全椎板切除髓核摘除術和后路椎板切除髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術治療老年腰椎間盤突出癥的臨床療效，以期為臨床應用提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院骨科2015年1月-2017年12月收治的老年腰椎間盤突出癥患者120例，診斷標準[3]：(1)有典型腰痛和下肢放射疼痛癥狀；(2)單側(cè)下肢出現(xiàn)脊神經(jīng)根在支配區(qū)域內(nèi)感覺或運動異常；(3)至少1種腰骶神經(jīng)根牽拉體征(患肢直腿抬高實驗70°、患肢直腿抬高加強試驗、健側(cè)直腿抬高試驗)呈陽性；(4)影像學檢查與患者的癥狀、體征相吻合。納入標準：(1)符合上述診斷標準；(2)經(jīng)保守治療3月以上、癥狀未減輕或反復發(fā)作；(3)年齡60歲以上；(4)有明確病因；(5)均為本院住院患者并配合研究。排除標準：(1)不符合任一納入標準；(2)診斷不明確、資料不完整、無法順利取得聯(lián)系者；(3)腰椎滑脫或峽部裂患者；(4)存在間歇性跛行、無明顯根性癥狀；(5)存在較嚴重的心腦血管疾病或精神病患者，無法順利配合者。按住院先后順序分為觀察組和對照組，每組60例。其中觀察組有男32例，女28例，年齡60-78歲，平均(67.58±12.14)歲；對照組有男33例，女27例，年齡62-75歲，平均(68.12±11.94)歲。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術方法：對照組：硬膜外麻醉后行手術切口，詳細探查突出椎間盤，切除全椎板及增生黃韌帶，摘除鈣化椎間盤及突出髓核，部分切除關節(jié)突內(nèi)側(cè)部分。選取側(cè)隱窩部位，完全清除增生組織和椎體后緣骨贅。如脊髓未見搏動現(xiàn)象，則行椎管減壓；如神經(jīng)根存在壓迫，則實施神經(jīng)根松解術，切開粘連組織。觀察組：硬膜外麻醉后取俯臥位，墊高胸部及骨盆，以經(jīng)腰部棘突的正中部位作切口，逐層切開皮膚及皮下組織，沿棘突、椎板方向剝離椎旁肌肉，充分暴露椎間隙黃韌帶，完全暴露上下關節(jié)突關節(jié)。定位針置入不穩(wěn)節(jié)段椎體椎弓根之內(nèi)。在C型臂X線機監(jiān)視下置入椎弓根釘，充分暴露病變椎間隙，充分減壓椎管，擴大神經(jīng)管管口，病變髓核清除后清理病變椎間隙，置入Cage，使用鈦棒妥善固定。術后放置負壓引流管引流，沖洗切口并逐層縫合。

3 觀察指標：于術前、術后1個月和6個月進行視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷(ODI)評分， 統(tǒng)計治療總有效率。VAS評分：0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。評分越高，疼痛程度越重。ODI評分[4]：該評分表由10個問題組成，包括生活自理、疼痛強度、步行、站立、坐位、提物、性生活、干擾睡眠、旅游、社會生活等方面，每個問題共有6個選項，計分0-5分，最高得分5分，由實際得分/最高可能得分×100%。評分越高表示功能障礙越嚴重。依據(jù)《腰椎間盤突出癥診斷與療效評定標準》判定療效[5]：顯效：癥狀部分消失，直腿抬高試驗>70°；有效：癥狀部分消失，直腿提高試驗有所改善；無效：治療前后患者的臨床癥狀無改善或加重。

5 結(jié)果

5.1 2組治療前后不同時間點的VAS評分比較：2組患者術后1個月、6個月的VAS評分均較術前明顯降低(P<0.05)，觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后不同時間點的VAS評分比較分)

5.2 2組治療前后不同時間點的ODI評分比較：治療前2組患者ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者術后1個月、6個月的ODI評分均較術前明顯降低(P<0.05)，觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后不同時間點的ODI評分比較

5.3 2組治療效果對比：觀察組患者的治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的治療效果比較(n，%)

討 論

腰椎間盤突出癥的手術治療方法較多，不同術式的療效各家報道不一，同一術式不同術者的療效報道也存在差異，具體哪種術式的治療效果最佳目前尚無定論。其中根據(jù)手術入路可分為前路和后路手術，前者不會破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)，無需進入椎管，較少產(chǎn)生硬脊膜粘連，但該手術入路解剖復雜，操作難度較大，無法清理側(cè)隱窩病理改變及處理游離的椎間盤碎片，對病例選擇存在較多限制[6]。后路手術在臨床上應用十分廣泛，主要有全椎板切除、半椎板切除、椎板間開窗、椎間盤鏡髓核摘除術和經(jīng)皮穿刺手術等術式，各有其優(yōu)勢及適應證。

腰椎間盤突出癥行后路全椎板切除髓核摘除術后可導致椎間隙變窄，破壞其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，并導致椎間孔狹窄及神經(jīng)根通道狹窄，引發(fā)根性疼痛癥狀[7]。有研究指出[8]，結(jié)構(gòu)正常時如脊柱穩(wěn)定度為100%，則部分椎板關節(jié)突切除后降為82%，椎間盤切除后降為65%。后路全椎板切除髓核摘除術后會破壞腰椎正常的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，加之術前多存在明顯的退變因素，術后脊柱穩(wěn)定性會出現(xiàn)明顯下降，因此療效不夠理想。有學者指出[9]，椎弓根內(nèi)固定可加強脊柱穩(wěn)定，同時放置Cage置入椎間隙可穩(wěn)定病變椎隙，恢復椎間隙高度，促進椎間融合，減少假關節(jié)形成及術后復發(fā)，緩解臨床癥狀，最大限度恢復脊柱生理序列。吳剛等[5]人經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根內(nèi)固定脊柱融合術中常須選擇數(shù)節(jié)腰椎短節(jié)段妥善固定，無需行長節(jié)段固定融合，因此術后可顯著減少術后出現(xiàn)腰部慢性疼痛的幾率，也不會明顯影響脊柱的正常活動。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組VAS評分、ODI評分均顯著改善且優(yōu)于對照組，治療總有效率高達95%，表明后路椎板切除髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術治療老年腰椎間盤突出癥顯著，可有效緩解疼痛及其他臨床癥狀，促進功能恢復，與王剛等[5]人的研究結(jié)論一致。究其原因，本研究認為傳統(tǒng)后路手術需咬除椎板、切除黃韌帶、摘除髓核并進行椎管內(nèi)外徹底止血等手術步驟，該手術視野暴露及神經(jīng)根減壓充分，可直接摘除髓核，術后效果較好。但切除椎板后部分患者其椎板缺損區(qū)可出現(xiàn)大量纖維瘢痕組織或不規(guī)則新生骨，或與神經(jīng)根、硬膜粘連，引發(fā)繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫上述神經(jīng)根、硬膜等組織，導致術后癥狀復發(fā)。因此，單純后路全椎板切除髓核摘除術老年腰椎間盤突出癥可導致術后腰椎不穩(wěn)，形成硬膜瘢痕及異位骨化。而椎弓根內(nèi)固定椎間融合術的開展可擴大椎間孔，增加腰椎的穩(wěn)定性，減少術后并發(fā)癥。

綜上所述，后路椎板切除髓核摘除椎弓根內(nèi)固定椎間融合術治療老年腰椎間盤突出癥可減輕疼痛，改善下肢及腰背部功能，提高臨床療效，具有推廣應用價值。