周 潔 杜 晴 劉 田 王鳳麗

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ， 江蘇 徐州 221000 )

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點，腦卒中后并發(fā)癥種類多樣，15%-35%的患者急性期發(fā)生呼吸衰竭、肺部感染等，需要行急診氣管插管并機械通氣治療，這是維持自主呼吸及保證充足氧供及有效通氣的關(guān)鍵[1]。氣管套管留置并發(fā)癥的發(fā)生率及拔管失敗率受多種因素的影響，既往主要依靠醫(yī)生的藥物治療及護士的臨床護理，易導(dǎo)致留管時間較長，延誤康復(fù)治療最佳時機。目前認為膈肌功能訓(xùn)練可以提高患者最大吸氣壓及最大呼氣壓，改善通氣能力和氣道廓清能力，促進氣管套管拔除。體外膈肌起搏器(external diaphragm pacemaker，EDP)可以提高膈肌功能，早期主要用于COPD緩解期的康復(fù)治療，目前越來越多的臨床實踐證明，EDP對支氣管哮喘、塵肺康復(fù)、頑固性呃逆等均有治療成功的報道[2]，那么對于卒中后氣管切開患者肺康復(fù)的療效既往研究較少，本研究對卒中后氣管切開患者在傳統(tǒng)肺康復(fù)基礎(chǔ)上應(yīng)用EDP治療，觀察對其拔管時間及肺部感染療效的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年1月-2018年7月我科收治腦卒中后氣管切開患者50例，均符合《中國血管病防治指南》的診斷標準[3]，生命體征平穩(wěn)，無認知功能障礙，能配合康復(fù)治療，簽訂知情同意書?；颊唠S機分為觀察組和對照組各25例。(1)觀察組：男18例，女7例；平均年齡(60．08±13．98)歲，平均帶管時間(46.68±20.42)天；腦梗死17例，腦出血8例。(2)對照組：男16例，女9例；平均年齡(58．64±9.93)歲，平均帶管時間(53.48±25.50)天；腦梗死15例，腦出血10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2 方法：2組患者均進行常規(guī)藥物治療、霧化排痰、營養(yǎng)支持、肢體運動訓(xùn)練、氣管切開護理、針灸、理療等治療。(1)對照組：對照組采用傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合機械輔助排痰。呼吸訓(xùn)練方法：做呼吸訓(xùn)練前用塞子封住氣切套管口，訓(xùn)練過程中密切監(jiān)測患者脈氧、心率、血壓變化。①縮唇呼吸：囑患者用鼻吸氣、口呼氣。呼氣時將口形縮小似口哨狀并發(fā)出輕微聲響。吸與呼時間之比為1:2，慢慢地呼氣達到1:5作為目標。每組10個，每次3組，1天3次。呼氣較短的患者可練習(xí)吹紙巾，盡量把紙巾吹成直角不掉落，維持2-3秒，甚至5秒。②腹式呼吸：治療師一只手放于患者胸前，另一只手放于患者上腹部，吸氣時隆起上腹部，并感受氣流將手推起，屏氣1-2秒，呼氣時縮唇將氣流緩慢呼出，腹部盡量回收，同時手向上向內(nèi)輕輕按壓，幫助膈肌上升，做深長呼吸，吸呼比：1:3，最低1:2(呼氣時長有助于排出殘氣、分泌物)，每組10個，每次3組，1天3次。③咳嗽訓(xùn)練：患者先深吸氣后緊閉聲門，屏氣3-5秒后突然收縮胸腹肌，聲門同時開放，發(fā)出“k”音，連續(xù)咳幾次，完成咳嗽動作。對于無法完成咳嗽動作的，治療師可將食指和無名指分別放于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，中指放于氣管處，橫向滑動中指或向深部按壓，誘發(fā)患者咳嗽動作。機械輔助排痰方法：采用Huana 220LDX多頻振動治療儀，操作者先檢查儀器的性能，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)以及對叩擊敏感的程度，選擇合適的接頭、治療時間和治療頻率。操作時一手握持叩擊手柄，另一手按緊叩擊頭，使叩擊頭緊貼胸壁皮膚，從外向內(nèi)、自下而上，緩慢勻速地移動叩擊頭。重點治療病變感染部位，叩擊時避開胃和心臟部位。每次10分鐘，每天2次。治療過程中密切觀察患者的面色、神志、呼吸、心率、指脈氧和有無呼吸困難等。(2)觀察組：觀察組患者在對照組呼吸訓(xùn)練及機械輔助排痰的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用EDP進行治療。使用EDP-Ⅱ體外膈肌起搏器 (廣州雪利昂生物科技有限公司)，2塊主電極置于雙側(cè)胸鎖乳突肌外緣下 1/3 處，另2塊輔助電極置于雙側(cè)鎖骨中線與第2肋間交點處，起搏次數(shù)10次/min，脈沖頻率45Hz，刺激強度10-15單位，根據(jù)患者耐受情況進行調(diào)整。 每天治療1次，每次20 分鐘。

3 觀察指標：2組患者治療60天后對其拔管時間、拔管率及肺部感染控制情況進行比較，評價治療效果。(1)拔管時間：患者入我科進行康復(fù)治療至拔除氣切套管的時間；(2)肺部感染治療情況：根據(jù)衛(wèi)生部抗感染藥物療效判定指標的4項內(nèi)容，將療效分為3級。①痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查及病原菌檢查均恢復(fù)正常；②有效：治療后病情有好轉(zhuǎn)，4項中至少符合2項及以上；③無效：用藥72小時以上病情無改善或加重。

5 結(jié)果

5.1 2組氣管套管拔管時間及拔管率的比較：治療60天后觀察組平均拔管時間較對照組縮短且拔管率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組患者拔管時間及拔管率的比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

5.2 2組肺部感染療效比較：經(jīng)過60天治療，觀察組肺部感染有效率比對照組提高16%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組患者肺部感染療效比較(n，%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

討 論

以腦卒中為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急重癥發(fā)病迅速，部分重癥患者發(fā)病后由于舌后墜、嘔吐、誤吸、昏迷等原因引起呼吸道阻塞，為了開放氣道，降低病死率，許多患者會選擇氣管切開，但患者接受氣管切開后，病原菌侵入機體的風(fēng)險顯著增加，加上長期臥床、營養(yǎng)不良等原因，患者肺部感染發(fā)生率增加，拔管失敗率高達40%-50%[4]。急性期大量應(yīng)用廣譜抗生素，多數(shù)患者未到停藥指征就已出現(xiàn)耐藥菌、多重感染甚至真菌感染，因此對于氣管切開合并肺部感染恢復(fù)期的患者，促進肺部炎癥吸收、提高呼吸肌力量、有效排痰是關(guān)鍵[5]。

呼吸訓(xùn)練機制主要與呼吸調(diào)節(jié)中樞通路有關(guān)[6]。Win T等[7]研究表明，縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練可調(diào)節(jié)腦卒中患者炎性因子水平，提高肺通氣功能。有效咳嗽可以及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，改善通氣、防止和糾正缺氧與二氧化碳潴留，是預(yù)防肺感染、肺不張的主要手段[8]。機械輔助排痰的應(yīng)用解決了以往人工叩背排痰存在的叩擊頻率、強度不均，護士體力消耗大等問題，能夠有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，提高了排痰效率，改善了患者呼吸功能。這些肺康復(fù)治療方法也是我科以往常用的康復(fù)治療手段。EDP是中山醫(yī)科大學(xué)陳家良等在1987年研發(fā)的產(chǎn)品，其工作原理是對膈神經(jīng)加以低頻電脈沖刺激，影響呼吸調(diào)控通路的上行和下行傳導(dǎo)，從而調(diào)節(jié)膈肌的運動節(jié)律和收縮強度，達到模擬正常生理狀態(tài)下呼吸運動的效果，對于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的呼吸肌無力有顯著療效[9]。EDP治療通過增加膈肌移動度，在咳嗽時產(chǎn)生較大的胸腔內(nèi)正壓從而提高咳嗽能力和氣道廓清能力[10]。王志威[11]等研究發(fā)現(xiàn)，體外膈肌起搏治療可以改善腦卒中后氣管切開患者呼吸困難程度，促進氣管套管拔除，提高其日常生活活動能力。本研究觀察組在呼吸訓(xùn)練和機械輔助排痰的基礎(chǔ)上增加體外膈肌起搏治療，60天后其拔管率超過對照組，平均拔管時間大大縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。在肺部感染治療方面，觀察組有效率亦高于對照組(P<0.05)。因此本研究認為EDP可作為一種新的肺部感染治療方法，它通過刺激膈肌被動運動，聯(lián)合傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練及機械輔助排痰可以促進患者主動調(diào)整呼吸節(jié)律、強化呼吸肌運動，痰液及時排除，改善肺功能，控制肺部感染，有望為氣切后拔管困難的患者提供一條新的有效的康復(fù)治療途徑。

綜上所述，EDP應(yīng)用于腦卒中后氣管切開患者可以縮短拔管時間，提高肺部感染療效，臨床操作性及安全性較高。但是，本研究樣本量較少，偏重于臨床應(yīng)用效果，對其原理并未涉及，今后仍需設(shè)計更嚴謹?shù)拇髽颖?、多中心臨床試驗來證實其治療的安全性、有效性，進一步研究其病理、生理機制，制定個體化的康復(fù)治療方案。