劉尊武 劉立南 周 超

( 昆山市康復(fù)醫(yī)院 ， 江蘇 昆山 215300 )

Pilon骨折指的是累及脛骨遠端及脛距關(guān)節(jié)面的骨折?！癙ilon”本意為“杵”，由于脛骨遠端形似“杵”，法國人Destot最早于1911使用“Pilon”來命名這類骨折。近年來隨著道路交通事故、工傷事故的增多，Pilon骨折的發(fā)生率也在上升。Pilon骨折的受傷機制是高能量軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)暴力，通常伴有嚴重的軟組織損傷。脛骨遠端關(guān)節(jié)面有不同程度的粉碎、壓縮，同時此處軟組菲薄，組織血供差。術(shù)后并發(fā)癥如軟組感染、壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率較高。使得醫(yī)師的治療極具挑戰(zhàn)性?，F(xiàn)就此研究報告如下。

臨床資料

1 一般資料：我們選取2015年2月-2018年1月在昆山市康復(fù)醫(yī)院手術(shù)治療的20例脛骨遠端骨折患者納入研究。骨折按照AO分型進行分類?；颊吣挲g24-60歲。男11例，女9例。骨折的原因為交通事故13例，運動損傷5例，工傷事故1例，高處墜落1例。右側(cè)骨折12例，左側(cè)8例。全部為閉合性骨折。見表1-4。

表1 患者年齡(n，%)

表2 患者性別(n，%)

表3 損傷機制(n，%)

表4 患者骨折分型(n，%)

2 手術(shù)方法：手術(shù)使用腓骨遠端鋼板常規(guī)固定腓骨。恢復(fù)肢體長度同時有助于脛骨骨折復(fù)位。使用脛骨遠端鋼板，通過MIPPO技術(shù)固定脛骨。術(shù)中不剝離骨膜和干擾骨折血腫。C臂機控制下骨折復(fù)位。當復(fù)位困難時，我們做了1個小切口，并用克氏針作為操縱桿，幫助骨折復(fù)位。內(nèi)翻外翻角<5°、向后成角<10°和短縮<15mm作為手術(shù)可接受標準。隨訪時間6-24個月。

3 臨床隨訪及療效評價標準：隨訪時間6-24個月。功能評定被評為按Mazur踝關(guān)節(jié)評分(Mazur JM, Schwartz E, Sheldon RS. Ankle arthodesis: Long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint Surg,1979,16:964)， 分為優(yōu)、 良、 中、 差。 評價標準為， 優(yōu)：>92分， 踝關(guān)節(jié)無腫痛， 步態(tài)正常， 活動自如； 良87-92分， 踝關(guān)節(jié)輕微腫痛， 正常步態(tài)， 活動度可達正常的75%； 中：65-86 分， 活動時疼痛， 活動度僅為正常的50%，正常步態(tài)，需服用止痛劑； 差：< 65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的50%，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

4 結(jié)果：本組20例全部得到隨訪。骨折全部得到愈合，其中3例病人骨折延遲愈合。術(shù)后3例出現(xiàn)了踝關(guān)節(jié)僵硬。1例出現(xiàn)了軟組織感染，我們通過傷口部分拆線、充分引流、定期換藥、應(yīng)用抗生素等治療得到了痊愈。功能療效評定結(jié)果為： 優(yōu)10例優(yōu)，良7例，中3例。見表5-8。

表5 骨折愈合時間(n，%)

表6 完全負重時間(n，%)

表7 并發(fā)癥(n，%)

表8 功能療效評定結(jié)果(n，%)

討 論

Pilon骨折保守治療效果不能令人滿意。關(guān)節(jié)移位>2mm，骨折力線不佳及開放性骨折均是手術(shù)指征。常見的手術(shù)方式有：(1)傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定。早期提倡的內(nèi)固定方法通常是：腓骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，復(fù)位脛骨遠端關(guān)節(jié)面，骨缺損植骨，脛骨鋼板固定。由于需要解剖復(fù)位，廣泛的手術(shù)暴露和斷裂的碎片剝離導(dǎo)致包括感染、皮膚壞死、骨不連在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，Pillon 骨折常合并嚴重皮膚軟組織損傷，術(shù) 后局部如得不到軟組織提供的有效的血液供應(yīng)，會影響術(shù)后切口的愈合[1]。(2)有限內(nèi)固定結(jié)合外固定：這種方法先將腓骨解剖復(fù)位并鋼板固定，然后切開復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，采用螺釘?shù)扔邢迌?nèi)固定固定關(guān)節(jié)面，然后外固定架超關(guān)節(jié)固定。但是超關(guān)節(jié)固定穩(wěn)定性相對較差，容易易發(fā)生畸形愈合或延遲愈合。同時長期的外固定架固定對踝關(guān)節(jié)功能的影響。釘?shù)栏腥?、松動等問題也沒有很好的解決方法。(3)微創(chuàng)內(nèi)固定：也就是我們采用的方法。首先常規(guī)切開復(fù)位鋼板固定腓骨。然后應(yīng)用MIPPO固定脛骨。 由于骨折斷端不暴露, 骨折復(fù)位主要采用間接復(fù)位的方法, 復(fù)位可充分利用完整的軟組織鏈[2]。李治國[3]強調(diào)，脛骨遠端 Pillon 骨折主要依靠 局部軟組織提供血液供應(yīng)，因此，對有開放性傷口、局部腫脹、皮膚破損嚴重 者，應(yīng)暫緩手術(shù)，適當進行骨牽引，待軟組織恢復(fù)后再行手術(shù)治療。微創(chuàng)技術(shù)利用間接復(fù)位技術(shù)盡量減少骨折端不必要的暴露，同時注重保護周圍軟組織，提高了骨愈合能力。

部分學(xué)者認為Pilon骨折關(guān)節(jié)面存在塌陷，復(fù)位后存在骨缺損，需要植骨。當植骨必然會增加局部暴力，增加了感染可能。我們采用微創(chuàng)技術(shù)，對骨折采取間接復(fù)位，對血運影響??；同時注意保護原始血痂，通過血腫機化也可以填充骨缺損。我們所有病例均未植骨，但是所有病例均得到了骨愈合。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬是Pilon骨折最常見的晚期并發(fā)癥，本組有3例患者術(shù)后發(fā)生了關(guān)節(jié)僵硬。我們給與患者功能鍛煉及康復(fù)治療。關(guān)節(jié)功能得到了部分改善。應(yīng)用脛骨遠端鋼板通過MIPPO技術(shù)治療脛骨Pilon骨折取得了良好的治療效果。