田光書(shū) 金希東 胡宇航 劉大治(通訊作者)

(中國(guó)人民解放軍第202醫(yī)院胸心外科，遼寧 沈陽(yáng) 110812)

多發(fā)性肋骨骨折主要指2個(gè)或2個(gè)以上獨(dú)立部位出現(xiàn)的骨折，多發(fā)性肋骨骨折是胸科比較常見(jiàn)的骨折類型，它是指人體胸部受外部傷害引發(fā)的肋骨多處骨折，由于胸壁失去肋骨支撐，使得胸壁下陷，嚴(yán)重影響患者心肺功能[1]。為此必須根據(jù)患者骨折類型選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，促進(jìn)骨折愈合。我院抽取收治的部分多發(fā)性肋骨骨折患者為研究對(duì)象，探討CT三維定位下小切口內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，效果明顯，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：抽取我院2015年2月-2017年2月間收治的90例多發(fā)性肋骨骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組男25例，女20例，年齡28-65歲，平均(49.5±1.2)歲，病程3-14小時(shí),平均(8.7±1.5)小時(shí),骨折原因：交通事故42例，重物打擊29例，打架斗毆19例；觀察組男24例，女21例，年齡27-64歲，平均(49.6±1.5)歲，病程4-16小時(shí),平均(8.4±1.6)小時(shí),骨折原因：交通事故44例，重物打擊28例，打架斗毆18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀符合多發(fā)性肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證；(3)依從性良好,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折患者；(2)精神病患者或既往有精神病史者；(3)妊娠期或哺乳期女性。比較2組性別、年齡、病程、骨折原因等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方式：對(duì)照組采用常規(guī)治療方案，對(duì)于存在休克、嚴(yán)重血胸、張力性氣胸者，需給予抗休克、閉式引流減壓或胸腔穿刺等急救措施；根據(jù)患者骨折情況選擇合適的方式矯正胸壁塌陷，糾正反常呼吸現(xiàn)象，促進(jìn)肺復(fù)張，如棉墊加壓外固定法、氣管內(nèi)胸壁固定、胸壁外固定、浮動(dòng)傷肋懸吊牽引等，鼓勵(lì)患者咳嗽，切開(kāi)氣管，防止分泌物堵塞引發(fā)呼吸道梗阻或窒息。矯正骨折的同時(shí)，注意處理氣胸、血胸等合并傷。觀察組實(shí)施CT三維定位下小切口內(nèi)固定術(shù)，具體操作步驟為：使用CT機(jī)掃描患者胸部，根據(jù)肋骨三維重建確定患者肋骨骨折數(shù)目和骨折位置，在肋骨骨折處做好標(biāo)記，根據(jù)肋骨三維重建圖像，明確手術(shù)位置、切口長(zhǎng)度和切口深度。通常情況下，2-3根肋骨可用1個(gè)切口固定。在患者雙腔氣管插管下實(shí)施全身麻醉，保持單肺通氣，根據(jù)患者骨折類型選擇臥床體位：?jiǎn)蝹?cè)骨折者可選健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折者可先使用胸部護(hù)板再選側(cè)臥位；麻醉藥物起效后，于先前行標(biāo)記處，以肋骨骨折端為中心做一長(zhǎng)約4cm的切口，逐層切開(kāi)表層皮膚、皮下組織和筋膜，將胸大肌、前鋸肌或背闊肌纖維予以鈍性分離，清除周圍血凝塊和嚴(yán)重挫傷組織，此藥必要時(shí)用胸腔鏡探查胸腔內(nèi)有無(wú)出血及肺組織裂傷；及時(shí)處理出現(xiàn)損傷的臟器組織，縫補(bǔ)膈肌裂傷，采取縫扎或電凝止血法處理、止血；徹底清除胸腔內(nèi)積液、積血，及時(shí)處理心包內(nèi)積血，行心包開(kāi)窗處理；將骨折斷端實(shí)施解剖復(fù)位，選擇合適的接骨板將骨折斷端牢固固定。手術(shù)完成后放置引流管，止血并縫合切口。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，預(yù)防肺不張和肺內(nèi)感染等并發(fā)癥；根據(jù)患者恢復(fù)情況坐起或下床活動(dòng)，鍛煉心肺功能。

3 觀察指標(biāo)[3-4]：2組手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率，另參照漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)判定患者治療前后心理和疼痛程度，得分越高，表明患者心理狀態(tài)越差，疼痛程度越明顯。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)情況比較結(jié)果：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況結(jié)果比較

5.2 2組治療前后心理狀態(tài)和疼痛程度結(jié)果比較：對(duì)照組治療前HAMA評(píng)分為(23.9±1.6)分，HAMD評(píng)分為(24.2±1.5)分，VAS評(píng)分為(7.2±1.2)分，觀察組治療前HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分和VAS評(píng)分分別為(24.3±1.8)分、(23.8±1.2)分和(6.9±1.4)分，比較2組治療前心理狀態(tài)和疼痛程度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.114,P=0.134；t=1.397,P=0.083;t=1.091,P=0.139)。觀察對(duì)照組治療后HAMA評(píng)分為(18.7±1.5)分,HAMD評(píng)分為(19.2±1.8)分，VAS評(píng)分為(6.0±1.4)分，觀察組治療后上述指標(biāo)得分依次為(13.2±1.6)分、(13.5±2.1)分和(4.8±1.1)分，比較2組治療后心理狀態(tài)和疼痛程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.823,P=0.000;t=13.825,P=0.000；t=4.521,P=0.000)。

5.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較：對(duì)照組骨折端移位4例(8.9%)，肺不張5例(11.1%)，膿胸2例(4.4%)，并發(fā)癥發(fā)生率為11例(24.4%)，觀察組骨折端移位1例(2.2%)，肺不張2例(4.4%)，膿胸0例(0.0%)，并發(fā)癥發(fā)生率為3例(6.7%)，比較2組并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.414,P=0.020)。

討 論

肋骨骨折是胸部損傷最常見(jiàn)的骨折類型，約占胸廓骨折的九成，可分為單根骨折或多根骨折，也可以是1根肋骨上的單處或多處骨折。它通常是由直接作用在胸部的暴力引起的骨折，斷裂的骨折端內(nèi)移，傷刺血管、胸膜和肺，引發(fā)血胸、氣胸；前后擠壓胸部產(chǎn)生的間接性損傷可使得骨折斷端外移，刺傷胸壁組織，引發(fā)胸壁血腫[5]。除此之外，骨質(zhì)疏松或惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者可能在打噴嚏或咳嗽狀態(tài)下使得受損部位因受力而發(fā)生骨折情況。嚴(yán)重的多發(fā)肋骨骨折會(huì)引發(fā)反常呼吸、連枷胸，甚至引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭，威脅患者生命安全。局部疼痛是多發(fā)性肋骨最常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)，在患者咳嗽、深呼吸、體位轉(zhuǎn)動(dòng)等狀態(tài)下疼痛程度明顯；部分患者可能同時(shí)存在咳血、氣促、呼吸困難等癥狀；多發(fā)性肋骨骨折患者體征主要表現(xiàn)為局部腫脹、壓痛和骨摩擦感[6]。臨床通常采用CT和胸部X線檢查進(jìn)行診斷，便于確定骨折類型、部位，有無(wú)血?dú)庑?；血常?guī)檢查顯示血紅蛋白和血細(xì)胞比重下降。多發(fā)性肋骨骨折的處理包括胸廓固定，保持呼吸道通暢，合理使用抗生素，防止感染。常用的胸骨固定方法包括敷料加壓法、牽引固定法和內(nèi)固定法等。

在采取手術(shù)治療前，對(duì)于肋骨骨折嚴(yán)重者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生采取急救措施，立即固定胸壁，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，期間注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)、胸腹體征和肢體活動(dòng)狀況，警惕合并感染的出現(xiàn)，根據(jù)血氧飽和度，調(diào)整氧流量，通常保持在95%以上，及時(shí)清理呼吸道分泌物，對(duì)于排痰困難者，可予以指導(dǎo)或行翻身拍背，以促進(jìn)排痰，必要時(shí)可給予氣管插管或氣管切開(kāi)；若患者疼痛感過(guò)于明顯可嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，給予適量止痛藥，為患者提供舒適的病房環(huán)境緩解患者對(duì)疼痛的關(guān)注[7]。非手術(shù)式保守治療可有效緩解多發(fā)性肋骨骨折患者臨床癥狀，減輕痛苦，但見(jiàn)效慢，治療周期長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者身心健康同時(shí)限制患者正?；顒?dòng)，不利于胸廓功能的恢復(fù)。CT定位下小切口內(nèi)固定術(shù)借助CT三維重建技術(shù)確定骨折位置和骨折程度，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷不明顯、術(shù)中出血量少，便于盡早恢復(fù)患者胸廓功能和肺功能。不僅如此，實(shí)施內(nèi)固定術(shù)能夠保持良好的骨折解剖復(fù)位，與單純外固定相比，在防止骨折端剪式或旋轉(zhuǎn)性活動(dòng)方面更具優(yōu)勢(shì)。此外，內(nèi)固定物支撐作用明顯，可有效減少外固定范圍和時(shí)間，促進(jìn)患者早期行功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床引起的墜積性肺炎、膀胱結(jié)石和靜脈血栓等并發(fā)癥[8]。手術(shù)過(guò)程中，只需在患者骨折處行一小切口，既可根據(jù)CT三維重建結(jié)果進(jìn)行胸廓固定，不但減輕患者痛苦，也縮短住院時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療前HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分和VAS評(píng)分差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組心理狀態(tài)和疼痛程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.4%，與觀察組的6.7%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所得結(jié)論表明，CT三維定位下小切口內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折效果顯著。

綜上所述，與常規(guī)外固定手法相比，給予多發(fā)性肋骨骨折CT三維定位下小切口內(nèi)固定術(shù)既能提高治療效果，又能減少并發(fā)癥，同時(shí)還能緩解疼痛程度和負(fù)面情緒，值得推廣應(yīng)用。