黃銘杰 馮周蓮 李宇紅 唐斯?jié)?/p>

(佛山市中醫(yī)院骨四科，廣東 佛山 528000)

由于2010年國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》[1]，要求各級公立醫(yī)院以縮短平均住院日為切入點，開展快速康復(fù)理念，以及醫(yī)院床位緊張壓力多方面因素，下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后未待術(shù)口愈合脫線才出院，最多術(shù)后第5天給予出院，出院后因行走不便等多種因素家屬給予自行居家護理，但因護理不當而出現(xiàn)術(shù)口相關(guān)并發(fā)癥，如劉嬌及劉思維報道[2-3]，跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死及感染存在一定比例，同時家屬對傷口護理認知不足[4],并有患者出現(xiàn)問題不會評估或咨詢困難需返回醫(yī)院就診或就診時主管醫(yī)生因手術(shù)或其他原因不能及時就診等帶來很多問題。為了減少上述問題的發(fā)生，減輕患者的經(jīng)濟負擔及痛苦，提高生活質(zhì)量，促進快速康復(fù)。我科利用微信平臺與PDCA循環(huán)相結(jié)合形式，針對閉合性下肢骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后出院后行家居護理的患者進行出院指導(dǎo)方法不斷改進。PDCA循環(huán)是由計劃-執(zhí)行-檢查和行動組成的質(zhì)量管理模式，通過總結(jié)成功和失敗經(jīng)驗，不斷改進護理方法[5]。利用當今互聯(lián)網(wǎng)和智能手機的普及，微信已成為老少人員機不離手的交流工具，通過視頻、圖畫、文字、言語等各種形式功能進行簡單、經(jīng)濟、實用、直觀、豐富多彩的優(yōu)點進行交流、學習、演視。探討PDCA循環(huán)聯(lián)合微信在下肢骨折術(shù)后患者家居護理中的應(yīng)用效果，以改善患者康復(fù)結(jié)局。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我科閉合性下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后未全愈出院自行家居護理的患者90例納入本次研究對象，2016年9月-2017年2月未開通微信平臺前50例作為對照組；其中男性26例，女性24例；股骨骨折術(shù)后19例，脛腓骨骨折術(shù)后12例，跟骨骨折術(shù)后11例，踝部骨折術(shù)后8例。2017年3月-2017年7月開通微信平臺后50例作為觀察組；其中男性23例，女性27例；股骨骨折術(shù)后20例，脛腓骨骨折術(shù)后9例，跟骨骨折術(shù)后13例，踝部骨折術(shù)后8例。所有病例出院時做好術(shù)口及傷肢腫脹程度評估：術(shù)口均處于無紅腫熱、無滲血、術(shù)口干潔；傷肢腫脹處于Ⅰ級腫脹才準予出院。對納入標準：(1)我科閉合性下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后未拆線出院自行家居護理的患者。(2)患者及家屬會使用微信平臺收發(fā)信息、視頻等功能并自愿加入微信群。(3)自行家居護理期間要求在家中自行換藥視頻、術(shù)口圖片發(fā)上微信群。(4)術(shù)后第14天返院復(fù)診并接受調(diào)查。(5)無基礎(chǔ)病史并知情同意。排除標準：(1)意識、語言交流障礙者。(2)無微信及互聯(lián)網(wǎng)者、無法合作者。(3)不同意納入標準者。2組患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭收入、術(shù)后出院時術(shù)口及傷肢腫脹評估等差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。

2 方法：所有病例出院時做好術(shù)口及傷肢腫脹程度評估：術(shù)口均處于無紅腫熱、無滲血、術(shù)口干潔；傷肢腫脹處于Ⅰ級腫脹才準予出院。對照組采用出院當天發(fā)放健康小冊子，責任護士行健康宣教指導(dǎo)，如術(shù)口相關(guān)知識護理注意事項、觀察術(shù)口換藥操作等。觀察組采用建立微信群，由高深資質(zhì)主任醫(yī)生及高職稱主管護師等9名醫(yī)務(wù)人員組成。組長由護士長擔任，主要負責組內(nèi)的統(tǒng)籌、分工和質(zhì)控管理工作，副組長由高深年資主管護師擔任，負責微信群管理工作，每3-4天推送“術(shù)口換藥視頻”、術(shù)口相關(guān)護理知識宣教圖片、及時總結(jié)反饋信息分析等工作，其它成員針對在本科室行閉合性下肢骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加入微信群的患者或家屬，有計劃地一步一步地進行引導(dǎo)、宣教；每周對微信群中患者及家屬提出問題或反應(yīng)問題進行統(tǒng)計、討論，選出共性問題作詳細回答并在之后工作中加以整改，而對于個性問題會進行一對一解答。(1)計劃階段(Plan)：建立微信群，組織成員開會討論，查閱文獻，訪談，利用頭腦風暴法、追蹤法等方法分析患者對骨折術(shù)后家居護理相關(guān)知識掌握程度，如換藥方法達到無菌要求嗎？什么原因?qū)е略汉髠[脹加重？現(xiàn)在飲食調(diào)護合理等特點。措施有：①用微信每3-4天推送“換藥視頻”，讓家屬隨時觀看，跟著視頻一步一步地操作。②微信內(nèi)容簡單易懂,可以口述、圖片、視頻等形式進行交流。③推送“功能鍛煉”讓患者跟著學習，一步一步達到標準訓練，簡單明了，要求每天達到多少次數(shù)等循序漸進。④及時收集患者反饋意見，將患者不了解或出現(xiàn)錯誤的信息及時指出，及時解答。⑤要求每位患者將自行家居護理換藥視頻、術(shù)口圖片至少發(fā)1次上微信群，讓醫(yī)生及護士檢查其掌握程度、總結(jié)分析存在問題，將其納入下一PDCA循環(huán)改進目標。(2)實施階段(DO)：將對照組的健康宣教小冊子內(nèi)容以圖片文字形式編成微信直觀易懂進行共享。將換藥視頻操作以電影形式每3-4天在微信群推送，功能鍛煉方法也制作成電視形式在微信群中共享，邀請閉合性下肢骨折行內(nèi)固定手術(shù)的患者在術(shù)后第1天加入微信群內(nèi)，并將其資料登記在檔案中，直到患者術(shù)后第14天術(shù)口脫線，返院復(fù)診為止。對加入微信群的患者要求術(shù)后第2天由責任護士直接床邊進行換藥操作示范。要求每位患者家屬出院后自行家居護理中換藥視頻、術(shù)后第10天術(shù)口圖片情況發(fā)上微信群中進行反饋。(3)檢查和處理階段(Check and Action)：出院前1天及當天由家屬操作，責任護士對每一步驟操作及時指導(dǎo)和評估，及時糾正錯誤。出院當天進行“術(shù)口護理相關(guān)知識”進行問卷調(diào)查，評估其知識掌握程度。對不掌握的及時反饋并用微信給家屬或家屬意見，同時組織成員開會討論，分析原因，及時對院后護理進行檢查、討論、分析存在問題根因，納入下一個PDCA循環(huán)整改措施。

3 評價指標：(1)以術(shù)后第14天術(shù)口愈合情況進行評價。愈合情況：有無紅、腫、熱、痛、滲液、化膿、皮疹、硬結(jié)等異常表現(xiàn)。(2)自制問卷滿意度調(diào)查表，分為4個分值：非常滿意4分、滿意3分、一般2分、差1分，共有10個項目，總分為40分。(3)自制“術(shù)口護理相關(guān)知識”問卷進行調(diào)查，分基礎(chǔ)知識(5條)、并發(fā)癥表現(xiàn)(4條)、飲食調(diào)護方法(6條)、日?；顒拥母淖?5條)等4個維度，20個條目，每個條目回答“是”或“否”，答對計1分，答錯計0分，總分20分，分數(shù)越高表明對術(shù)口護理相關(guān)知識越掌握。

5 結(jié)果

5.1 2組病人出院后術(shù)口第14天回院復(fù)診，術(shù)口愈合情況和滿意度的比較：觀察組病人出院14天后,1例病人發(fā)生術(shù)口皮膚周圍潮紅等并發(fā)癥，對照組3例病人發(fā)生傷口滲液，2例病人發(fā)生術(shù)口皮膚周圍潮紅，2組比較見表1。

表1 2組病人術(shù)口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與滿意度率比較(n，%)

5.2 2組病人在出院當天進行“術(shù)口護理相關(guān)知識”掌握程度比較：分別派發(fā)術(shù)口護理相關(guān)知識調(diào)查問卷，共發(fā)放100例，回收100%，比較2組病人對術(shù)口護理相關(guān)知識水平，見表2。

表2 2組出院當天“術(shù)口護理相關(guān)知識”掌握程度比較

討 論

1 結(jié)果顯示，對照組存在一定部分病人對術(shù)口家居護理知識不掌握以及換藥方法不對，發(fā)生一定比例的術(shù)口相關(guān)并發(fā)癥，而觀察組的病人及家屬能通過學習及模仿掌握了術(shù)口家居護理方法、正確換藥方式，大大減少術(shù)口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。利用PDCA循環(huán)于多種骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防[6]，取得一定成效，并不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進護理方法。同時使患者及家屬對術(shù)口護理知識有正確認知，避免采用不科學的方式對術(shù)口進行護理。在整個過程中，團隊能針對骨折部位不同及個體差異，能采用針對性護理指導(dǎo)方式，使病人生活質(zhì)量得到提升，同時也提高了醫(yī)患關(guān)系的滿意度。

2 提高不同層次護士的培訓能力：對照組病人自行術(shù)口家居護理的宣教知識獲得只有從責任護士口頭宣教、操作示范換藥為主，責任護士的培訓指導(dǎo)能力直接影響病人術(shù)口家居護理的結(jié)果，責任護士有初級、中級、高級不同層次，為了減少術(shù)口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，首先提高科室各個層次護理人員的培訓指導(dǎo)能力及溝通能力。全科開展學習并討論術(shù)口相關(guān)護理知識講座，探討引起術(shù)口不良愈合的各種因素及預(yù)防措施等，并通過考核，要求責任護士掌握換藥培訓指導(dǎo)，通過術(shù)口相關(guān)知識的考核，全部達標。針對術(shù)口家居護理各方面的知識宣教列成劇本，利于低年資護士提升及專業(yè)化。調(diào)查報道得知骨科醫(yī)護人員康復(fù)知識與技能普遍偏低[7]，故提高護士的知識及技能非常必要。陳慶珊[8]也報道病人有自理意識及能力，只要提高護士培訓知識及技能，才能更好引導(dǎo)家屬及患者對自我護理，達到最佳效果。

3 出現(xiàn)疑問能及時獲得有效的咨詢：家居護理是出院后延續(xù)護理的一種方式，是社會醫(yī)學發(fā)展的趨勢，利于微信平臺可以彌補出院宣教的不足，繼續(xù)深化護理[9]。在家居中傷口出現(xiàn)皮膚瘙癢或傷肢較前腫脹等各種問題可以通過微信用語言、圖片、視頻等方式表達病人的需求，直接、客觀、清晰的反映出來，醫(yī)務(wù)人員也能正確地判斷目前病情，能準確地指導(dǎo)病情各種處理方法，讓病人第一時間能得到正確的醫(yī)學判斷及指導(dǎo)，這樣可以減輕病人的心理壓力和減少病人返回醫(yī)院就診帶來不便等。故利用即時通訊系統(tǒng)在醫(yī)學居家康復(fù)護理發(fā)展到一定輔助作用[10]。

綜上所述：采用PDCA循環(huán)聯(lián)合微信應(yīng)用下肢骨折術(shù)口家居護理過程中，其臨床效果十分顯著，較大程度上改善患者的結(jié)局，提高其生活質(zhì)量及減輕心理壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得最高滿意率，可以在臨床上推廣使用。