高 超 何 勇(指導(dǎo)老師)

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014)

人工膝關(guān)節(jié)置換是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的最有效方法，其不僅改善了患者生存狀態(tài)，而且大大提高了患者生活質(zhì)量[1]。但人工膝關(guān)節(jié)置換后有一項最常見并發(fā)癥，即疼痛[2-3]，1995 年，美國疼痛學(xué)會(American Pain Society,APS)主席James Campell 提出將疼痛列為除脈搏、呼吸、體溫、血壓以外的“第五大生命體征”，并認為疼痛是手術(shù)患者最原始的恐懼之一[4]。由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛最為劇烈，且患者恢復(fù)期較長，因而患者需長期忍受疼痛刺激，不可避免的引發(fā)患者焦慮、煩躁等負面情緒，從而降低了患者依從性，延緩康復(fù)進度[5]。同時患者自身認識不足，擔(dān)心鍛煉會撕裂傷口，延緩康復(fù)進度[6]，以及鍛煉會不可避免的引起關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致患者不能遵照醫(yī)囑堅持鍛煉，降低了關(guān)節(jié)置換患者功能鍛煉依從性，從而延緩患者康復(fù)進度。目前，受快速康復(fù)理念的影響，如何做好患者術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)后早期功能訓(xùn)練及離床活動等，成為能否能快速緩解患者焦慮、緊張、恐慌等負面心理，促進患者機體功能快速康復(fù)的重要因素[7]。為讓患者對術(shù)后自身關(guān)節(jié)功能認知更加清晰，降低患者心理負擔(dān)，增強患者康復(fù)信心，加快康復(fù)進度，遂在我區(qū)患者在術(shù)后返回病房后立即給予臨床功能訓(xùn)練實踐指導(dǎo)，并監(jiān)督指導(dǎo)其自行實踐，此法取得了良好的臨床效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年10月-2018年5月期間，需進行單膝人工關(guān)節(jié)置換的患者42名，所用患者均采用神經(jīng)阻滯，隨機分為觀察組和對照組，平均年齡(66±8.4)歲。將2組患者分別安置在不同的房間。2組患者，均進行單側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換，且由同一麻醉師進行神經(jīng)阻滯，由導(dǎo)師主刀。2組患者年齡、性別、手術(shù)方式等一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法：觀察組在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，在回到病房后，立即面對患者及其家屬，將患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲到110°-120°，并令患者自行屈曲至110°及膝關(guān)節(jié)過伸，并囑以術(shù)后6小時內(nèi)(氨甲環(huán)酸半衰期為3小時[8])，每小時屈曲及過伸2次，并指導(dǎo)踝泵運動等，并囑家屬術(shù)后3天內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲保持在90°以上。對照組常規(guī)處理，指導(dǎo)踝泵運動等，并囑家屬術(shù)后3天內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲保持在90°以上。術(shù)后第2天及以后，2組均囑以踝泵運動、等長收縮及床邊股四頭肌功能訓(xùn)練等。

3 評價標準：患者術(shù)后功能訓(xùn)練依從性、VAS評分、關(guān)節(jié)活動度、肌力恢復(fù)情況。

4 觀察指標：功能訓(xùn)練依從性采用自制功能訓(xùn)練依從性調(diào)查表，對患者依從性進行統(tǒng)計。評估方法：不依從，患者有著嚴重的負面情緒，并且拒絕或抵制任何功能恢復(fù)訓(xùn)練;部分依從，患者情緒不穩(wěn)定，能斷斷續(xù)續(xù)完成大部分功能恢復(fù)訓(xùn)練;完全依從，患者心態(tài)積極穩(wěn)定，可完成所有規(guī)定的功能恢復(fù)訓(xùn)練[9]。功能訓(xùn)練時疼痛采用國際通用視覺模擬評分法。VAS評估方法0分無痛;1-3分輕度痛，能忍受;4-6分中度痛，尚能忍受;7-10分重度痛，疼痛難忍[10]。肌力分級采用Lovett分級法評定標準。評估方法0級 完全癱瘓。l級 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級 肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級 肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級 能作抗阻力動作，但較正常差。5級 正常肌力[11]。

5 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行整理分析，對計數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05說明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果：2組在術(shù)后功能訓(xùn)練依從性見表1；功能訓(xùn)練時VAS評分見表2；肌力恢復(fù)見表3；關(guān)節(jié)活動度評分見表4；4方面觀察組明顯優(yōu)于對照組。且均P<0.05，說明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組術(shù)后功能訓(xùn)練依從性比較(例)

表2 2組功能訓(xùn)練時VAS評分比較分)

表3 2組肌力比較級)

表4 2組關(guān)節(jié)活動度評分比較

討 論

由于所有患者均采用經(jīng)阻滯配合雞尾酒注射，且隨身配帶止疼泵，臨床觀察本院股神經(jīng)阻滯后肌力恢復(fù)時間為術(shù)后10小時，患者在24-36小時功能訓(xùn)練時無明顯疼痛，術(shù)后36-72小時，靜息時無疼痛，功能能訓(xùn)練時有疼痛感，且隨時間逐漸癥狀更加明顯。72小時后疼痛感繼續(xù)加重，患者主要靠止痛泵和口服雙氯芬酸鈉止痛，故患者在術(shù)后第1天VAS評分為0，肌力較術(shù)前差，關(guān)節(jié)活動度并不受疼痛影響，對照組較觀察組關(guān)節(jié)活動度差，主要原因為患者心理因素及外加敷料的限制。術(shù)后纖維組織黏連多發(fā)生在術(shù)后第3天[12]，即在術(shù)后第3天需將未達到屈曲要求的患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)強行屈曲到90°，以保證后續(xù)功能訓(xùn)練的順利進行，遂在術(shù)后第3天對照組由于外力強行進行膝關(guān)節(jié)屈曲，致使疼痛較為明顯，VAS評分較高，肌力測量時較差。觀察組術(shù)后第3天較術(shù)后第2天關(guān)節(jié)活動度下降明顯，應(yīng)與術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及敷料限制有關(guān)，而術(shù)后第4天關(guān)節(jié)活動度明顯提升應(yīng)與敷料更換后對關(guān)節(jié)活動限制減小有關(guān)。2組其余數(shù)據(jù)均穩(wěn)步改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組。

早期影響患者康復(fù)進度的主要因素為疼痛和患者對自身術(shù)后功能認識的不足及對功能訓(xùn)練的畏懼，神經(jīng)阻滯極大限度的解決了患者術(shù)后初期疼痛問題，而患者對功能訓(xùn)練的畏懼及自身術(shù)后能力的認識不足，往往由于患者對手術(shù)程度的錯誤估計及對早期鍛煉的擔(dān)心，以致不敢實踐而錯過最佳恢復(fù)實踐時間，所以在早期功能訓(xùn)練上僅僅靠口頭教育是遠遠不足的。術(shù)后立即對患者進行臨床功能訓(xùn)練實踐指導(dǎo)，并讓其自行實踐，不僅能讓患者對自己術(shù)后狀態(tài)及肢體功能有個清楚地認知，迅速降低患者對手術(shù)及功能訓(xùn)練的恐懼及畏懼，降低患者心理負擔(dān)，加強對術(shù)后功能訓(xùn)練的依從性，樹立訓(xùn)練目標，從而更加積極的進行術(shù)后功能訓(xùn)練，從而加速患者康復(fù)進度；而且能增強患者對自己康復(fù)的信心、對醫(yī)生的信任以及對手術(shù)的肯定，提高患者生活質(zhì)量及滿意度[13]。總之，漂亮的手術(shù)技巧是手術(shù)一個不可或缺的過程，而患者術(shù)后對自身功能的認知與肯定則是手術(shù)的一個漂亮結(jié)尾，TKA術(shù)后患者早期功能實踐能迅速降低患者心理負擔(dān)，提高患者術(shù)后功能訓(xùn)練的依從性，以及對自身及醫(yī)護人員的信心與信任，值得重視 。