侯景麗 張 瓊

( 撫順市中醫(yī)院手麻科 ， 遼寧 撫順 113008 )

舒芬太尼是一種強阿片受體激動劑，是芬太尼的衍生物，具有起效迅速、血流動力學穩(wěn)定、半衰期短清除率高，反復用藥時藥物蓄積少等特點。目前已逐漸取代芬太尼應用于臨床麻醉及鎮(zhèn)痛中，但由于個體差異，單一模式、單一藥物的鎮(zhèn)痛效果常不滿意，而且增加劑量又可引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、心動過緩等不良反應，因此需要尋求一種聯(lián)合用藥方式，提高療效、降低不良反應。氟比洛芬酯是非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，是氟比洛芬的前體藥物。用于手術后及各種癌癥的鎮(zhèn)痛。通過均衡抑COX-1、COX-2的合成發(fā)揮平衡鎮(zhèn)痛作用。與阿片類藥物合用可明顯減少阿片類藥物的劑量，提高療效，降低不良反應的發(fā)生。現(xiàn)就此研究報告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集我院2017年9月-2018年9月期間因股骨粗隆間骨折行全麻手術治療的骨科患者100例，年齡55-75歲，體質(zhì)量55-85Kg，ASAⅠ-Ⅱ級，術前理化檢查無肝腎功能異常及凝血功能異常，術前常規(guī)檢查雙下肢動靜脈彩超提示深靜脈無血栓，術前24小時無鎮(zhèn)痛類藥物服用史，隨機平均分為2組。2組在性別、年齡、體質(zhì)量及手術時間無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料

2 研究方法：患者入室后連接心電監(jiān)護測量:ECG、BP、HR、SPO2，建立靜脈通路。全麻誘導：舒芬太尼0.1-0.2ug/kg，咪達唑侖0.02mg/kg，丙泊酚2ml/kg，羅庫溴銨0.6-0.8mg/kg?？梢暫礴R引導下氣管插管，機械通氣，潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1:2-1:2.5,術中間斷追加羅庫溴銨0.15 mg/kg維持肌松。持續(xù)靜脈輸注丙泊酚100-150ug/kg.min，瑞芬太尼0.5-1.0ug/kg.min維持麻醉深度。手術縫皮前半小時，觀察組給予氟比洛芬酯50mg和托烷司瓊3mg靜脈注射，對照組僅給予托烷司瓊3mg靜脈注射，縫皮時停藥。術畢清醒后連接靜脈止痛泵(配方為觀察組：氟比洛芬酯100mg和舒芬太尼100ug與生理鹽水配制成100ml；對照組：舒芬太尼150ug與生理鹽水配制成100ml)。參數(shù)設置：持續(xù)泵注速度2ml/h，單次按壓給藥量1ml，按壓間隔15分鐘，維持鎮(zhèn)痛48小時。

3 觀察項目：分別記錄術后1、6、12、24、48小時的VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、不良反應發(fā)生率及術后止痛泵按壓次數(shù)。

4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計分析，進行卡方檢驗、t檢驗。

5 結(jié)果

5.1 2組術后VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)痛評分對比：2組術后6、12、24小時VAS疼痛評分P<0.05,其他時間P>0.05。術后1小時Ramsay鎮(zhèn)靜評分P<0.05,其他時間由于藥物代謝完全，無統(tǒng)計學意義。觀察組術后6、12、24小時VAS疼痛評分及術后1小時Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2組術后VAS疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比

5.2 2組止痛泵按壓次數(shù)對比：2組止痛泵按壓次數(shù)比較具有統(tǒng)計學意義，實驗組明顯少于對照組。見表3。

表3 2組止痛泵按壓次數(shù)對比

5.3 2組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制不良反應率對比：2組不良反應率觀察組明顯低于對照組。見表4。

表4 2組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制不良反應率對比(n，%)

討 論

患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)通過持續(xù)泵注結(jié)合患者自助給藥的方式，作用起效迅速，無鎮(zhèn)痛盲區(qū)，體內(nèi)血藥濃度相對穩(wěn)定，可及時并有效控制爆發(fā)痛；個體差異自助給藥，患者滿意度高，副作用與療效比值小，減少醫(yī)護人員工作量,是目前術后鎮(zhèn)痛的最常用和恰當?shù)姆椒āｌo脈PCA(PCIA)采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片受體激動藥(嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等)和曲馬多[1]。因阿片受體激動藥的常見不良反應有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，所以需減少用量或配合其他藥物減少不良反應的發(fā)生。

芬太尼為強效阿片受體激動藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，是目前復合麻醉中最常用的藥物。作用強度為嗎啡的60-80倍。舒芬太尼鎮(zhèn)痛比芬太尼更強，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，舒芬太尼對μ受體的親合體比芬太尼強7-10倍，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5-10倍，起效時間是芬太尼的1/3，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間是芬太尼的2倍，治療指數(shù)(LD50/ED50)25000為芬太尼的8倍，藥物排泄半衰期：舒芬太尼vs芬太尼=160vs240分鐘。靜脈用藥后起效迅速，分布容積卻較芬太尼小，血流動力學穩(wěn)定，是用于術后鎮(zhèn)痛有效的阿片類藥物[2]。 目前已經(jīng)逐步取代芬太尼用于臨床麻醉及鎮(zhèn)痛。氟比洛芬酯是一種酯微球非甾體抗炎藥(NSAIDs)，是目前唯一實現(xiàn)靶向鎮(zhèn)痛的NSAIDs。其特點是：(1)藥物經(jīng)過酯微球的包裹使其具有靶向性，使包裹藥物釋放并聚集在手術切口、損傷部位和炎癥組織周圍。[3]通過均衡抑COX-1、COX-2減少前列腺素的合成,降低手術創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài),發(fā)揮平衡鎮(zhèn)痛作用。(2)酯微球載體可以控制包裹藥物的釋放速度，使其緩慢釋放從而使藥物持續(xù)時間延長。(3)藥物被酯微球包裹容易跨過細胞膜，更容易被吸收，從而使起效時間縮短[4]。(4)酯微球制劑藥效更強，起效更迅速，持續(xù)時間更長，藥物在正常組織分布極少，不易引起胃粘膜損傷等不良反應。氟比洛芬酯用于術后鎮(zhèn)痛，優(yōu)點在于對生命體征心率，呼吸、血壓無影響，無呼吸抑制、精神癥狀等阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用，不影響患者蘇醒，術后可立即使用。在手術結(jié)束前30分鐘，給予小劑量氟比洛芬酯，可以減輕手術刺激所致的外周和中樞敏感化，減輕氣管導管圍拔管期不良反應，靶向降低切口處神經(jīng)末梢痛覺傳導，從而減輕術后急慢性疼痛，以達到超前鎮(zhèn)痛的目的[5]。

本次實驗氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于術后自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果顯著，由于舒芬太尼用量的減少發(fā)生惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制，皮膚瘙癢的發(fā)生率也明顯減少。綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼應用于骨科手術后自控靜脈鎮(zhèn)痛是一種效果顯著，副作用低，安全可靠的鎮(zhèn)痛方案。