劉新桃 劉素霞 楊萬香

( 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 ， 廣東 廣州 510120 )

膝關(guān)節(jié)是人體眾多關(guān)節(jié)中最主要的負重關(guān)節(jié)，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，支撐著人體運動功能。伴隨我國日漸嚴重的老齡化問題，膝關(guān)節(jié)疾病已成為威脅中老年人群正常行走的主要原因之一，其中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高，對患者膝關(guān)節(jié)正常功能和日常生活造成了嚴重影響。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)日益發(fā)展成熟，為大部分關(guān)節(jié)病患者解除了病情，但手術(shù)創(chuàng)傷帶來的強烈疼痛影響著患者關(guān)節(jié)功能鍛煉和恢復(fù)，目前臨床提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥和多種鎮(zhèn)痛方法來達到鎮(zhèn)痛目的[1]。本文旨在探討多模式鎮(zhèn)痛護理干預(yù)對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛及早期功能鍛煉的影響，并取得了較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)將研究過程報告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對象選取于我院2017年1月-2018年1月收治行全膝關(guān)節(jié)置換和單髁置換的80例患者，隨機將其分為觀察組和對照組，每組各40例。其中觀察組患者男10例，女30例，平均年齡(56.18±13.15)歲，全膝關(guān)節(jié)置換8例，單髁置換32例；對照組患者男12例，女28例，平均年齡(57.67±11.98)歲，全膝關(guān)節(jié)置換11例，單髁置換29例。2組患者一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。納入標準：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[2]中對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準；(2)擬行首次全膝關(guān)節(jié)置換或單髁置換(不置換髕骨)；(3)無藥物過敏史、精神病史；(4)患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)有既往膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；(2)長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；(3)合并嚴重內(nèi)科疾病，明顯心、肝、腎功能不全者；(4)患帕金森綜合征、阿爾茨海默病等影響肢體活動者；(5)依從性較差或中途退出者。

2 方法：(1)對照組。本組患者實施常規(guī)鎮(zhèn)痛護理，包括常規(guī)心電圖檢測、體溫檢測、傷口引流管觀察、按時按量給予鎮(zhèn)痛藥物、制定康復(fù)計劃等。(2)觀察組。本組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用多模式鎮(zhèn)痛護理干預(yù)，具體步驟是：①護理人員評估患者及家屬對疼痛管理的認知，給予其針對性的健康宣教；②向患者及家屬發(fā)放多模式鎮(zhèn)痛理念、評估疼痛方法、有效干預(yù)措施等宣傳手冊，舉行疼痛知識講座，加強患者對多模式鎮(zhèn)痛的認識；③加強對患者的心理護理，主動與患者溝通，充分了解患者情況與心理狀態(tài)，幫助患者克服對疼痛的恐懼及對康復(fù)的擔(dān)憂；④患者術(shù)前1天口服西樂葆塞來昔布或氨酚羥考酮止痛(西樂葆塞來昔布常規(guī)劑量為每12小時服用1粒，氨酚氫考酮為每8小時口服1片，可根據(jù)疼痛程度和給藥后反應(yīng)來調(diào)整劑量)。⑤患者術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，靜脈給予氟比洛芬酯50mg,盡可能緩慢給藥(1分鐘以上)，為無法口服止痛藥或需長時間使用止痛藥但無法耐受肌肉注射的患者給予芬太尼止痛貼；根據(jù)每例患者的治療目標，在最短治療時間內(nèi)使用最低有效劑量的塞來昔布；使用氨酚羥考酮的患者應(yīng)平穩(wěn)遞減劑量，以防止出現(xiàn)依賴情況；⑥術(shù)后72小時內(nèi)膝關(guān)節(jié)放置冰袋持續(xù)冰敷，患者盡量于心理護理及使用止痛藥后行功能鍛煉，并且于鍛煉結(jié)束后固定冰袋持續(xù)冷敷膝關(guān)節(jié)；⑦制定鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整干預(yù)方式，疼痛評分≤3分時，給與患者非藥物干預(yù)模式(轉(zhuǎn)移注意力等)；疼痛評分≥4分時，給與患者自行按壓鎮(zhèn)痛泵等個性化鎮(zhèn)痛措施以及追加鎮(zhèn)痛藥或口服雙氯芬酸等非甾體類抗炎藥物，護理人員定時評估鎮(zhèn)痛療效，評估至<4分止，記錄評估結(jié)果[3]。

3 觀察指標：(1)比較2組患者術(shù)后12小時、24小時、48小時、72小時的疼痛程度，疼痛程度使用VAS評分進行評估，患者在標有0-10刻度的標尺上選擇代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，護理人員根據(jù)標出的位置為其評出分數(shù)，0為無痛，10為最劇烈疼痛。(2)比較2組患者術(shù)后3天、7天、10天、15天膝關(guān)節(jié)主動活動度(ROM)，其中膝關(guān)節(jié)屈伸正常度數(shù)為0°-130°。(3)比較2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級，術(shù)后1個月對患者進行膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)，評分共有7項內(nèi)容，6項得分項目(疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩(wěn)定性10 分)，1項扣分項目(是否需要支具、伸直滯缺程度等)，根據(jù)患者得分評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級，≥85分為優(yōu)，70-84分為良，60-69為中，<60分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)率+良率)/例數(shù)×100%[4]。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后疼痛程度比較:2組患者入院時VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組評分均有不同程度的好轉(zhuǎn)，其中觀察組患者術(shù)后不同時間段其VAS評分均低于對照組患者，疼痛程度更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)，具體見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛程度比較分)

注：與入院時比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05。

5.2 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度比較：2組患者入院時ROM差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組ROM均有不同程度提高，觀察組患者術(shù)后不同時間段其ROM均明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)，具體見表2。

表2 2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度比較

注：與入院時比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05。

5.3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級比較：據(jù)2組患者HSS評分分級，觀察者術(shù)后1個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為97.50%，對照組的優(yōu)良率為77.50%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)，具體見表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級比較(n，%)

注：與對照組比較，②P<0.05。

討 論

全膝關(guān)節(jié)置換和單髁置換本質(zhì)上會對人體造成外源性創(chuàng)傷，術(shù)后早期大部分患者會有嚴重疼痛的情況出現(xiàn)，若疼痛控制效果欠佳會增加患者的痛苦和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后早期由于手術(shù)創(chuàng)口疼痛或活動鍛煉時疼痛加劇等原因，患者會對功能康復(fù)鍛煉產(chǎn)生抵抗心理，難以主動接受功能鍛煉或者鍛煉不到位，使其關(guān)節(jié)康復(fù)受到嚴重影響，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性日益突出[5]。本文研究中使用的多模式鎮(zhèn)痛護理干預(yù)包括術(shù)前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、個性化鎮(zhèn)痛等，發(fā)揮了鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用，加快了藥物起效速度，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。據(jù)2組患者疼痛程度比較結(jié)果，觀察組患者術(shù)后不同時間段其VAS評分均低于對照組患者，表示行多模式鎮(zhèn)痛護理干預(yù)患者疼痛程度更低，鎮(zhèn)痛效果更佳。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要目的在于改善膝關(guān)節(jié)功能障礙，但膝關(guān)節(jié)主動活動程度術(shù)后不會立馬得到好轉(zhuǎn)，主要取決于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。而患者在早期功能康復(fù)訓(xùn)練(尤其是膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練)中痛感明顯，對功能鍛煉存在恐懼心理，正常人想完成上下樓梯、坐下起立等日常動作膝關(guān)節(jié)屈曲程度最低不得少于90°，因此功能鍛煉必不可少。本文研究中護理人員對患者做心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力，幫助患者戰(zhàn)勝恐懼心態(tài)，并且遵循醫(yī)囑給予其藥物鎮(zhèn)痛，有效減輕了患者的痛感，使其能在無痛情況下進行功能鍛煉，提高了其鍛煉積極性，有助于加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。據(jù)2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度比較結(jié)果，術(shù)后觀察組患者ROM明顯高于對照組患者，表示觀察組膝關(guān)節(jié)主動活動更加靈敏，幅度更大，能更好更快滿足日常所需。據(jù)2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級比較結(jié)果，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為97.50%，明顯高于對照組的77.50%，表示觀察組患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度更高。

綜上所述，對行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施多模式鎮(zhèn)痛護理干預(yù)，可以有效減少患者術(shù)后疼痛程度，對其功能鍛煉有積極作用，能夠良好改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度，促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣運用。