王 浩 范亞生 王 杰 黃榮華 黃 飛

( 陽(yáng)江市人民醫(yī)院 ， 廣東 陽(yáng)江 529500 )

20世紀(jì)80年代興起使用穿支皮瓣進(jìn)行缺損皮膚修復(fù)的技術(shù)，皮瓣的血供依靠跨越深筋膜仍不<0.5mm的穿支血管支持[1]。世界顯微外科技術(shù)進(jìn)展步伐迅速，雖然我國(guó)起步較晚但也取得長(zhǎng)足進(jìn)展。條件吻合的穿支皮瓣逐漸被應(yīng)用于四肢皮膚及軟組織的修復(fù)，適宜于淺表創(chuàng)面。個(gè)體化治療的要求促進(jìn)游離皮瓣朝著“微型化”的方向不斷進(jìn)展[2]。臨床上手部軟組織缺損可見(jiàn)于機(jī)械損傷、生活損傷及局部腫瘤切除等，新型手術(shù)方式的出現(xiàn)給臨床術(shù)式選擇造成了困擾。本文對(duì)比3種游離穿支皮瓣和2種傳統(tǒng)游離皮瓣治療小面積手指創(chuàng)面的優(yōu)劣。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：搜集資料時(shí)間為2015年3月-2017年1月，納入研究的患者共45例，共45指。全部為小面積的手指皮膚損傷，皮膚缺損面積達(dá)2.2×2.3cm-3.5×4.2cm，部分患者可觀察到深部組織的暴露，如骨及肌腱等。依據(jù)采取的皮瓣移植手術(shù)方式不同而分為2組，受傷原因撞擊傷11例，撕脫傷12例，電鋸傷8例，擠壓傷14例?；颊吣挲g分布21-55歲，平均年齡為(33.5±2.3)歲。新型游離微型穿支皮瓣修復(fù)組27例(男16，女11)，其中尺動(dòng)脈腕上支組9例(男5，女4)，橈動(dòng)脈掌淺支組9例(男6，女3)，骨間背動(dòng)脈穿支組9例(男5，女4)。傳統(tǒng)游離組18例(男9，女9)，其中動(dòng)脈化靜脈組10例(男4，女6)，游離趾腹組8例(男5，女3)。除外游離趾腹組，其他患者皮瓣來(lái)源均為傷肢上臂。受傷到接受手術(shù)的時(shí)間為2-7小時(shí)，平均(3.6±1.2)小時(shí)?；颊咝g(shù)前充分了解術(shù)式及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。分析5組患者一般資料，結(jié)果P>0.05，具有可比性。

2 方法：大多為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，游離趾腹組選擇椎管麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。(1)尺動(dòng)脈腕上支皮瓣：手指受區(qū)視情況清創(chuàng)成為無(wú)菌創(chuàng)面，以下方法同。皮瓣軸線選取豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線，皮瓣選取位于軸線背側(cè)。術(shù)前進(jìn)行多普勒超聲明確尺動(dòng)脈腕上支穿出深筋膜的位置并標(biāo)記。于皮瓣設(shè)計(jì)線一側(cè)切開，顯露尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣，牽開尺側(cè)腕屈肌顯露尺動(dòng)脈腕上穿支血管主干，沿尺動(dòng)脈走行解剖至上行支，根據(jù)血管入皮點(diǎn)調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)，完整切開皮瓣周緣及淺筋膜僅保留穿支血管，注意保護(hù)伴行靜脈，皮神經(jīng)保留在皮瓣內(nèi)部以重建感覺(jué)。放松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好，于所需血管蒂長(zhǎng)度處切斷穿支血管，成功切取皮瓣。(2)橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣：設(shè)計(jì)皮瓣軸心線為舟狀骨與橈動(dòng)脈腕部搏動(dòng)點(diǎn)連線，多普勒超聲于該連線附近檢測(cè)明確橈動(dòng)脈上行穿支位置并標(biāo)記，以標(biāo)記線為中心根據(jù)創(chuàng)面樣布大小設(shè)計(jì)皮瓣切開線，于設(shè)計(jì)線一側(cè)切開并向另一側(cè)翻開尋找橈動(dòng)脈掌淺支血管，皮瓣的切取過(guò)程同上。皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面多可縫合。(3)骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣：肱骨外上髁與尺骨莖突橈側(cè)緣的連線為軸心線，于該連線兩側(cè)以多普勒超聲探測(cè)信號(hào)最強(qiáng)點(diǎn)即為血管穿出點(diǎn)，皮瓣的切取過(guò)程同上。穿支血管伴行靜脈細(xì)小，必要時(shí)可攜帶淺筋膜內(nèi)靜脈以增加皮瓣回流，供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合。(4)動(dòng)脈化靜脈皮瓣：患者前臂血液充盈狀態(tài)下固定止血帶，設(shè)計(jì)皮瓣區(qū)域?yàn)榛紓?cè)前臂掌側(cè)靜脈網(wǎng)，注意皮瓣內(nèi)靜脈走行及流入流出道的選擇，避免血液在皮瓣內(nèi)通過(guò)同一條靜脈無(wú)阻力的直進(jìn)直出，盡可能在筋膜淺層來(lái)切取皮瓣并注意保護(hù)靜脈網(wǎng)的完整性。(5)游離趾腹皮瓣：主要取皮瓣位置為第1或第2趾，皮瓣取自第1趾腓側(cè)或第2趾脛側(cè)，解剖皮瓣時(shí)需注意保持趾間靜脈完整性，避免損傷切取側(cè)趾底固有神經(jīng)，以趾背神經(jīng)重建皮瓣的感覺(jué)，盡可能保護(hù)供區(qū)，減少創(chuàng)傷。皮瓣解剖后需確定血運(yùn)狀態(tài)良好方可斷蒂，受區(qū)接受皮瓣后依創(chuàng)面大小縫針固定。務(wù)必保證移植皮瓣內(nèi)預(yù)留的血管與神經(jīng)同受區(qū)組織正常吻接，并能得到良好的皮膚覆蓋。

3 觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、皮瓣存活情況，感覺(jué)恢復(fù)、寒冷地耐受情況、主觀活動(dòng)度及美觀程度等指標(biāo)。

5 結(jié)果

5.1 患者皮瓣存活情況、手術(shù)時(shí)間及返回工作時(shí)間的比較：全部皮膚缺損手指皮瓣移植均存活，但存活質(zhì)量有所不同。總體來(lái)看，新型組平均手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P<0.05)，新型組返回工作時(shí)間早于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組皮瓣存活情況、手術(shù)時(shí)間及返回工作時(shí)間比較

注：*代表P<0.05。

5.2 患者感覺(jué)恢復(fù)情況的比較：2組之間進(jìn)行動(dòng)態(tài)和靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺(jué)(m2PD，s2PD)檢測(cè)，結(jié)果傳統(tǒng)游離組感覺(jué)恢復(fù)情況優(yōu)于新型游離微型穿支皮瓣修復(fù)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組感覺(jué)恢復(fù)情況比較

注：*代表P<0.05。

5.3 患者寒冷不耐受、美觀程度評(píng)估及活動(dòng)度的比較：寒冷不耐受及活動(dòng)度2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，游離趾腹組受區(qū)美觀程度最好(P<0.05)，橈動(dòng)脈掌淺支組供區(qū)美觀程度最好(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 寒冷不耐受、美觀程度評(píng)估及活動(dòng)度的比較

討 論

手部皮膚軟組織缺損后采取合理的修復(fù)措施是保證未來(lái)手功能良好恢復(fù)的重點(diǎn)。目前手部創(chuàng)傷修復(fù)方式選擇多樣，究竟哪種方式對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)更加有利并不明晰。本文的研究基于這一問(wèn)題展開，為臨床個(gè)體化術(shù)式設(shè)計(jì)提供依據(jù)。

穿支皮瓣是具有精細(xì)、微創(chuàng)及小型等優(yōu)點(diǎn)的軸型皮瓣，游離穿支皮瓣可供選擇的余地更大，故而皮瓣設(shè)計(jì)更加靈活[3]。研究顯示[4]手指皮膚具有一系列解剖學(xué)上的獨(dú)特性，除了良好的屏障覆蓋，還要求敏銳的感覺(jué)，靈巧握持抓物，因此手指皮膚缺損的修復(fù)要求高，一般情況下很難達(dá)到完美預(yù)后，只能在個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上盡量實(shí)現(xiàn)良好恢復(fù)。文獻(xiàn)顯示，帶蒂皮瓣修復(fù)技術(shù)曾經(jīng)作為手指損傷治療的主要方式，但因其具有感覺(jué)修復(fù)欠佳，切口瘢痕長(zhǎng)，術(shù)后患者恢復(fù)工作時(shí)間延長(zhǎng)[5-6]。隨著顯微外科技術(shù)的普及、血管定位設(shè)備的升級(jí)以及顯微手術(shù)器械更新?lián)Q代，近年游離皮瓣移植漸成為創(chuàng)面修復(fù)的首選[7-8]。說(shuō)明游離微型穿支皮瓣術(shù)后基本上能夠?qū)崿F(xiàn)供受區(qū)神經(jīng)與血管匹配吻合，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的修復(fù)，與過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)道的治療優(yōu)勢(shì)一致。本文將新型和傳統(tǒng)的游離皮瓣方法做比較，此3種前臂游離穿支皮瓣優(yōu)點(diǎn)是：(1)供區(qū)易顯露，血管皮穿支點(diǎn)較為恒定，切取相對(duì)足趾趾腹皮瓣容易。(2)于患肢同側(cè)游離切取穿支皮瓣具有麻醉方式簡(jiǎn)單，術(shù)后體位舒適、護(hù)理方便，患者接受度高。(3)所取皮瓣內(nèi)部無(wú)主干血管，供區(qū)多可直接縫合，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小[9]。(4)穿支皮瓣的游離移植手術(shù)無(wú)需昂貴輔助檢查設(shè)備及器械，為穿支皮瓣手術(shù)在基層醫(yī)院的開展提供了便利。游離穿支皮瓣技術(shù)的缺點(diǎn)是：(1)穿支皮瓣的管徑細(xì)小需要更高的小血管吻合技術(shù)，延長(zhǎng)了顯微外科醫(yī)生培養(yǎng)周期。(2)此3種穿支皮瓣對(duì)應(yīng)的皮神經(jīng)為前臂外側(cè)、前臂內(nèi)側(cè)、前臂后側(cè)皮神經(jīng)，但因皮瓣面積微小有時(shí)無(wú)可供切取的皮神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺(jué)功能重建總體差于趾腹皮瓣組。(3)此3種穿支皮瓣皮膚質(zhì)地與受區(qū)有差異，雖強(qiáng)于靜脈動(dòng)脈化皮瓣，但相較足趾趾腹皮瓣仍有差距。此3種穿支皮瓣的本文研究顯示，新型及傳統(tǒng)游離皮瓣修復(fù)手指方式各有優(yōu)點(diǎn)，必須根據(jù)患者傷情及主觀意愿選擇最佳方式。當(dāng)前采用游離皮瓣修復(fù)手指損傷的方法尚不夠完善，比如尚未形成完整有效的術(shù)后評(píng)價(jià)體系，無(wú)指定的評(píng)價(jià)指標(biāo)，僅依靠長(zhǎng)期的治療經(jīng)驗(yàn)及患者的主觀感受進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估結(jié)果的有效性仍需進(jìn)一步的驗(yàn)證。研究還需要大樣本積累和長(zhǎng)時(shí)間隨訪驗(yàn)證以提高研究的可信度。

綜上所述，在小面積的手指損傷修復(fù)方面，新型的游離微型穿支皮瓣移植整體效果較好。各種手術(shù)方案各具優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)具體臨床病例酌情選用。