王 強(qiáng)(通訊作者) 朱典勇 于 磊 胡福興 楊學(xué)林

( 解放軍89醫(yī)院燒傷整形科 ， 山東 濰坊 261021 )

分析總結(jié)我科10年來(lái)的重度以上深度燒傷患者，其中混合度燒傷占大部分，單純的深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷少見(jiàn)，創(chuàng)面的修復(fù)均涉及手術(shù)處理，手術(shù)是處理創(chuàng)面的主要手段。手術(shù)的理念變化可分為2008-2014年的切痂植皮為主要術(shù)式的第1階段和2014至今的保留殘存真皮的磨痂削痂聯(lián)合手術(shù)法為主要術(shù)式的第2階段。通過(guò)2個(gè)階段對(duì)比，擬研究2種階段手術(shù)時(shí)間，出血量，創(chuàng)面愈合時(shí)間、瘢痕增生情況的差異，探討2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

臨床資料

1 一般資料：對(duì)重度以上燒傷的手術(shù)處理常規(guī)是休克期過(guò)后，傷后第3-7天首次切削痂，首次創(chuàng)面處理雙下肢，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)面積相對(duì)固定。2008-2014年主要采用不保留真皮的切削痂+植皮的方式，2014年后主要采用保留殘存真皮的磨痂削痂聯(lián)合法+補(bǔ)充式植皮法。為便于比較，選取休克期后首次行雙下肢手術(shù)的重度以上燒傷患者，依據(jù)實(shí)施的術(shù)式，分別納入觀察組和對(duì)照組。其中觀察組16例，年齡17-66歲，男10例，女6例，雙下肢燒傷面積25%-40%；對(duì)照組19例，年齡22-68歲，男14例，女5例，雙下肢燒傷面積27%-40%。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16-70歲。(2)臨床診斷為重度以上燒傷。(3)雙下肢為混合深度燒傷。(4)雙下肢處理在1次手術(shù)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺功能不全等慢性疾病。(2)合并爆震傷、多發(fā)骨質(zhì)、顱腦外傷等復(fù)合傷。(3)自動(dòng)出院終止治療者。

表1 2組燒傷患者一般資料比較

注：“-”表示無(wú)此統(tǒng)計(jì)量值。

2 手術(shù)方法：(1)不保留真皮的切削痂植皮術(shù)。插管全麻，上止血帶，雙下肢深Ⅱ度以上創(chuàng)面切痂或削痂直至脂肪層或深筋膜層，清洗創(chuàng)面，止血，創(chuàng)面行網(wǎng)狀植皮、小皮片移植、郵票植皮或微粒皮移植。術(shù)后紗布或負(fù)壓敷料加壓包扎。(2)保留殘存真皮的磨痂削痂聯(lián)合法+補(bǔ)充式植皮法。插管全麻，暫時(shí)不上止血帶，雙下肢深Ⅱ度偏淺創(chuàng)面采用磨痂法，直至創(chuàng)面發(fā)紅，有少量出血點(diǎn)；深Ⅱ度偏深創(chuàng)面及淺Ⅲ度創(chuàng)面逐層削痂，直至健康的真皮層，或保留薄層壞死層，有少量出血點(diǎn)即可；上止血帶后再處理Ⅲ度創(chuàng)面，削痂至健康的脂肪層，清洗創(chuàng)面，止血，脂肪外露創(chuàng)面行網(wǎng)狀植皮、小皮片移植、郵票補(bǔ)充植皮。術(shù)后紗布或負(fù)壓敷料加壓包扎。

3 觀測(cè)指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間。指手術(shù)開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束時(shí)間，不包括麻醉和麻醉蘇醒時(shí)間。(2)術(shù)中出血量。指手術(shù)過(guò)程中總出血量。(3)創(chuàng)面愈合時(shí)間。指創(chuàng)面愈合率>90%時(shí)判定創(chuàng)面愈合，計(jì)算公式：創(chuàng)面愈合率=(1-殘余創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。(4)瘢痕增生情況，指瘢痕充血、隆起、粗細(xì)程度及攣縮程度。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)時(shí)間對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間為(2.89±0.58)小時(shí)，顯著低于對(duì)照組的(4.04±0.58)小時(shí)(t= -5.894,P<0.01)。

5.2 2組術(shù)中出血量對(duì)比：觀察組術(shù)中出血量為(893.75±383.79)ml，顯著低于對(duì)照組的(1921.05±762.00)ml(t= -4.888,P<0.01)。

5.3 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(32.19±5.56)天，顯著低于對(duì)照組的(41.42±7.24)天(t= -4.167,P<0.01)。

5.4 2組患者出院后隨訪：2-6個(gè)月不等，其中觀察組創(chuàng)面瘢痕增生普遍較輕，對(duì)照組瘢痕增生較明顯。

5.5 典型病例：患者男，36歲。因火焰燒傷4小時(shí)入院。診斷：雙臀、雙下肢燒傷37%TBSA，深Ⅱ度29%，Ⅲ度8%(圖1A)。休克期度過(guò)平穩(wěn)，傷后第4天行雙下肢手術(shù)，采用保留真皮的磨痂削痂聯(lián)合法+補(bǔ)充式植皮法。深Ⅱ度偏淺創(chuàng)面采用磨痂法，直至創(chuàng)面發(fā)紅，深Ⅱ度偏深創(chuàng)面及淺Ⅲ度創(chuàng)面磨痂難以磨除，創(chuàng)面偏白，容易區(qū)分，采用逐層削痂，直至健康的真皮層，或保留薄層壞死層，有少量的出血點(diǎn)即可。Ⅲ度創(chuàng)面削痂至健康的脂肪層，放松止血帶后，磨痂創(chuàng)面及削痂創(chuàng)面發(fā)紅，有微滲血為平面合適。止血后脂肪外露創(chuàng)面行網(wǎng)狀植皮+郵票植皮。術(shù)后負(fù)壓敷料加壓包扎。14天拆除敷料，定期換藥，術(shù)后26天創(chuàng)面愈合(圖1B)。

圖1保留殘存真皮的磨痂削痂聯(lián)合法治療混合度燒傷。1A.術(shù)前創(chuàng)面，呈混合深度；1B.術(shù)后創(chuàng)面26天達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)

討 論

重度以上燒傷患者，臨床診斷為深度燒傷創(chuàng)面，其中很多創(chuàng)面雖被診斷為深Ⅱ度或Ⅲ度，但在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，同為深Ⅱ度或Ⅲ度，但深度并不完全相同，部分偏淺，部分偏深，因?yàn)閯?chuàng)面深度受多種因素影響，性別、年齡、體質(zhì)、皮膚厚度、包扎或暴露、化學(xué)物質(zhì)等均能影響創(chuàng)面深度，因此臨床診斷并不能精確區(qū)分創(chuàng)面的深度，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大部分診斷為Ⅲ度的創(chuàng)面不同程度殘留有活力的真皮，嚴(yán)格意義上講均屬于深Ⅱ度創(chuàng)面，對(duì)于此類創(chuàng)面，共同的特征是基底殘留厚薄不同的有活力的真皮和附件，傳統(tǒng)的切削痂模式很多將此部分真皮及附件一并清除，處理模式簡(jiǎn)單化，將可能自愈的創(chuàng)面人為造成不可自愈的創(chuàng)面，后果是植皮面積擴(kuò)大化，供皮面積擴(kuò)大化，損傷擴(kuò)大化，出血增多，輸血量增加，并發(fā)癥增多，醫(yī)療資源消耗增加，增加了患者治療難度和負(fù)擔(dān)。

本術(shù)式的關(guān)鍵是術(shù)中要仔細(xì)判斷損傷的深度，通過(guò)磨痂和削痂聯(lián)合術(shù)中判斷混合深度創(chuàng)面較臨床判斷準(zhǔn)確得多，因?yàn)槟ヰ韬拖黟柚饘蛹由?，可以?zhǔn)確感知深度，甚至可以繪制創(chuàng)面分布和深度地圖。而切痂直接到達(dá)脂肪層，不能感知深度，不能準(zhǔn)確反饋臨床深度診斷的偏差，導(dǎo)致對(duì)混合深度創(chuàng)面手術(shù)處理的擴(kuò)大化。磨痂和削痂聯(lián)合術(shù)的要點(diǎn)是對(duì)有真皮殘留的創(chuàng)面清除表層壞死組織，保留深層的殘留真皮，加以保護(hù)，后期實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的自愈，盡量縮小植皮面積。該方法既清除了大部分壞死組織，后期膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)大大降低，又最大限度保留了真皮的自愈功能，植皮僅在無(wú)法自愈創(chuàng)面，結(jié)合了機(jī)體再生功能和治療修復(fù)功能，使治療創(chuàng)傷減少，醫(yī)療資源消耗減少，出血和輸血減少，麻醉恢復(fù)快。尤其在血資源長(zhǎng)期短缺的社會(huì)環(huán)境下，有重要意義。深Ⅱ度創(chuàng)面目前報(bào)道有多種處理方法[1-2],筆者認(rèn)為深Ⅱ度需要進(jìn)一步細(xì)分，因?yàn)榍鍎?chuàng)方法不同，深Ⅱ度偏淺的創(chuàng)面，磨痂具有明顯優(yōu)勢(shì)[3-4]，鋼絲球磨痂快速簡(jiǎn)便，出血極少，但偏深的深Ⅱ度創(chuàng)面，磨痂效果不佳，因達(dá)到真皮深層的壞死粘連緊密，磨痂難以清除，削痂則具有優(yōu)勢(shì)，利用徒手取皮刀削痂時(shí)要觀察基底，不必強(qiáng)求將壞死層完全去除，觀察到少量滲血即可，經(jīng)筆者觀察，保留薄層壞死的削痂出血少，幾乎不需止血[5]，后期不增加膿毒癥發(fā)生率，較切痂簡(jiǎn)便快速，需注意的是刀片變鈍要及時(shí)更換。磨痂和削痂相結(jié)合，大部分的深Ⅱ度偏淺創(chuàng)面、深Ⅱ度偏深創(chuàng)面，Ⅲ度偏淺創(chuàng)面處理良好，此類創(chuàng)面無(wú)需植皮，加以保護(hù)后均能在1個(gè)月內(nèi)愈合。

總之，混合度燒傷在臨床大量存在，保留殘存真皮的磨痂削痂聯(lián)合法治療混合深度燒傷具有諸多優(yōu)勢(shì)，是處理混合深度燒傷創(chuàng)面的理想方法。