范亮亮

(沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110013 )

骨轉(zhuǎn)移瘤是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，患者容易出現(xiàn)病理性骨折、肢體功能受限、疼痛劇烈等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)癱瘓，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[1]。骨轉(zhuǎn)移瘤是指原發(fā)于骨或肌肉骨骼系統(tǒng)及其他臟器的惡性腫瘤，因血液循環(huán)、或直接侵犯骨組織，而誘發(fā)繼發(fā)性骨腫瘤[2]。骨轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率高，僅低于肺、肝轉(zhuǎn)移，發(fā)病率高達(dá)68%。大部分骨轉(zhuǎn)移瘤患者早期無(wú)明顯臨床癥狀，早期診斷缺乏有力的科學(xué)診斷依據(jù)。一直以來(lái)臨床檢查骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，X線(xiàn)為基本檢查方法，檢查方便，視野開(kāi)闊，但早期檢查率較低。CT檢查，通過(guò)窗口技術(shù)，能充分顯示腫瘤骨質(zhì)改變及軟組織異常情況，對(duì)大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移瘤有較高診斷率[3]。筆者就通過(guò)本次研究，以我院2015年1月-2018年8月期間收治的骨轉(zhuǎn)移瘤患者65例作為研究對(duì)象，分別行X線(xiàn)、CT診斷，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：隨機(jī)選取我院2015年1月-2018年8月期間收治的骨轉(zhuǎn)移瘤患者65例，患者經(jīng)手術(shù)及病理檢查，確診認(rèn)為惡性腫瘤；排除慢性心功能、腎功能衰竭患者；患者知情研究，自愿簽署知情同意書(shū)；本次研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)；其中男性患者38例，女性患者27例；年齡35-65歲，平均年齡(46.71±5.86)歲；肺癌患者24例，乳腺癌患者16例，甲狀腺癌患者13例，前列腺癌患者12例；患者病變處見(jiàn)病理性骨折，骨組織出現(xiàn)明顯疼痛、壓迫癥狀。

2 方法：X線(xiàn)檢查。采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的AXIOM Aristos VX Plus數(shù)字X線(xiàn)片攝影機(jī)，根據(jù)不同部位，采取相應(yīng)攝影條件，掃描骨轉(zhuǎn)移瘤區(qū)域范圍，掃描期間，若發(fā)現(xiàn)病變，立即掃描相鄰的兩個(gè)椎體部位，仔細(xì)觀察及分析骨窗。(2)CT檢查。采取日立公司生產(chǎn)的W450型CT機(jī)，層厚為5mm，層距為5mm，矩陣為128×128，掃描參數(shù)為120kV，110mAs。對(duì)患者行CT側(cè)位或正位定位片，確定掃描部位，常規(guī)骨質(zhì)掃描，若發(fā)現(xiàn)病變部位，掃描相鄰2個(gè)椎體部位，行軟組織窗及骨窗觀察。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采取SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理此次研究?jī)?nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)，采取卡方(x2)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 2種檢查方法骨轉(zhuǎn)移瘤檢出情況比較：65例骨轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)X線(xiàn)檢查，骨破壞檢出率53.85%(35/65)，CT對(duì)骨破壞檢出率100.00%(65/65),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2種檢查方法骨轉(zhuǎn)移瘤檢出情況比較(n，%)

5.2 骨破壞影像學(xué)診斷表現(xiàn)：(1)X線(xiàn)檢查。16例溶骨型患者，多位于脊椎、肋骨及四肢近端，X線(xiàn)見(jiàn)骨質(zhì)呈蟲(chóng)蝕狀、小片狀破壞，若骨溶解呈大范圍影像表現(xiàn)，腫瘤邊緣殘留少部分小骨片，或腫瘤邊緣骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)消失，多見(jiàn)長(zhǎng)管狀骨、髖骨部位；在管狀骨、髖骨、肋骨部位，呈蜂窩狀溶骨型改變及膨脹性溶骨型改變；通常溶骨型多為病理性骨折，無(wú)骨痂形成；11例成骨型患者，X線(xiàn)呈高密度影，為結(jié)節(jié)狀、棉團(tuán)狀、磨玻璃狀。8例混合型患者，X線(xiàn)見(jiàn)骨破壞區(qū)為高密度、低密度影，邊緣模糊。(2)CT檢查。21例溶骨型患者，CT見(jiàn)骨質(zhì)破壞呈多發(fā)斑片狀、穿鑿狀、蟲(chóng)蝕狀，邊緣不規(guī)則，周?chē)鸁o(wú)硬化；16例成骨型患者，CT見(jiàn)高密度影，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、棉團(tuán)狀及磨玻璃狀；28例混合型患者，CT見(jiàn)骨破壞為高密度影及低密度影，邊界模糊。

5.3 軟組織改變：65例骨轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)CT、X線(xiàn)檢查，28例患者骨轉(zhuǎn)移部位見(jiàn)軟組織腫塊，大小不一。位于肋骨腫塊12例，椎體腫塊8例，骨盆腫塊3例，四肢長(zhǎng)骨腫塊2例，肩胛骨腫塊2例，指骨腫塊1例。

5.4 病理性骨折：本組65例骨轉(zhuǎn)移瘤患者，8例患者出現(xiàn)病理性骨折，位于肱骨患者3例，髖臼患者2例，橈骨患者1例，肩胛骨患者1例，鎖骨患者1例。

5.5 椎體轉(zhuǎn)移瘤：本組65例骨轉(zhuǎn)移瘤患者，椎體轉(zhuǎn)移72個(gè)，其中多椎體受累41個(gè)，單椎體受累31個(gè)。胸椎31個(gè)，腰椎24個(gè)，骶椎10個(gè)，頸椎7個(gè)。較大病變者，完整椎體被累及，見(jiàn)象牙樣致密影，無(wú)椎管狹窄及軟組織腫塊。

討 論

1 骨轉(zhuǎn)移瘤基本概述：骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生，多是因身體骨骼系統(tǒng)以外的其他腫瘤，通過(guò)血液轉(zhuǎn)移到骨骼，少數(shù)鄰近骨骼病灶，會(huì)直接蔓延并侵犯至骨組織。當(dāng)患者合并骨轉(zhuǎn)移瘤后，會(huì)出現(xiàn)病理性骨折、肢體功能受限、疼痛嚴(yán)重及癱瘓等癥狀。一般骨轉(zhuǎn)移瘤患者原發(fā)腫瘤多為肺癌及乳腺癌[4]，本組65例患者骨轉(zhuǎn)移瘤患者，原發(fā)腫瘤中肺癌患者24例，乳腺癌患者16例，甲狀腺癌患者13例，前列腺癌患者12例，與上述研究相一致。一般骨轉(zhuǎn)移瘤患者發(fā)生部位多位于脊柱、肋骨及骨盆，其原因多是因脊柱靜脈系統(tǒng)連接四肢血管、胸腔、腹腔、盆腔的靜脈叢，肺癌會(huì)轉(zhuǎn)移至脊柱、肋骨，前列腺癌會(huì)轉(zhuǎn)移至骨盆[5]。通常骨轉(zhuǎn)移瘤患者病變處見(jiàn)病理性骨折，骨組織出現(xiàn)明顯疼痛、壓迫癥狀。本組65例骨轉(zhuǎn)移瘤患者，8例患者見(jiàn)病理性骨折，椎體轉(zhuǎn)移72個(gè)，其中41個(gè)為多椎體受累，31個(gè)單椎體受累。因此一般骨轉(zhuǎn)移瘤患者腫瘤多會(huì)累及多個(gè)椎體，少數(shù)患者見(jiàn)病理性骨折，若患者出現(xiàn)不明原因的骨痛，應(yīng)采取全方位檢查，確定骨痛原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，遏制病情進(jìn)展。

2 骨轉(zhuǎn)移瘤X線(xiàn)與CT診斷：目前臨床診斷骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，多采取X線(xiàn)、CT檢查。X線(xiàn)為基本檢查方法，操作方便，無(wú)創(chuàng)傷性，價(jià)格成本低，利于多數(shù)患者接受。一般X線(xiàn)檢查骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，多見(jiàn)溶骨型破壞及成骨性破壞，而對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤檢出率高低，由局部骨鹽沉積或丟失影響，使骨密度程度改變，當(dāng)局部骨鹽變化量超過(guò)30%-50%，骨脫鈣區(qū)在1.5cm以上，或硬化區(qū)明顯，X線(xiàn)片可清楚顯示病灶[6]。本組65例骨轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)X線(xiàn)檢查，骨破壞檢出率53.85%，8例混合型，11例成骨型，16例溶骨型，多是因肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌等骨轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為溶骨型骨質(zhì)破壞；前列腺癌、膀胱癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，為成骨性破壞。椎體轉(zhuǎn)移為胸椎、腰椎、頸椎及骶椎，多個(gè)椎體發(fā)病。X線(xiàn)見(jiàn)溶骨型若位于髖骨、長(zhǎng)管狀骨，骨質(zhì)呈蟲(chóng)蝕狀、小片狀破壞，若骨溶解呈大范圍影像表現(xiàn)，腫瘤邊緣殘留少部分小骨片，或腫瘤邊緣骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)消失；若位于管狀骨、髖骨、肋骨，呈蜂窩狀溶骨型改變及膨脹性溶骨型改變；通常溶骨型多為病理性骨折，無(wú)明顯骨痂形成。成骨型患者經(jīng)X線(xiàn)檢查，骨破壞區(qū)呈高密度影，為結(jié)節(jié)狀、棉團(tuán)狀、磨玻璃狀?；旌闲突颊呓?jīng)X線(xiàn)檢查，骨破壞區(qū)為高密度、低密度影，邊緣模糊。CT檢查骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，與X線(xiàn)檢查類(lèi)似，分為混合型、溶骨型及成骨型。CT檢查溶骨型，骨質(zhì)破壞呈多發(fā)斑片狀、穿鑿狀、蟲(chóng)蝕狀，邊緣不規(guī)則，周?chē)鸁o(wú)硬化；成骨型CT見(jiàn)高密度影，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、棉團(tuán)狀及磨玻璃狀；混合型患者CT見(jiàn)骨破壞為高密度影及低密度影，邊界模糊。本組65例骨轉(zhuǎn)移瘤患者，CT對(duì)骨破壞檢出率100.00%,與X線(xiàn)檢查相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此較X線(xiàn)相比，對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤患者經(jīng)CT檢查，具較高的骨破壞檢出率。一直以來(lái)，對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷，外科手術(shù)活檢或穿刺活檢，依然是骨轉(zhuǎn)移瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)[7]。但若患者已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移情況，行外科手術(shù)活檢或穿刺活檢，臨床檢查不夠現(xiàn)實(shí)。因此選擇安全、有效的檢查方法，通過(guò)X線(xiàn)或CT檢查，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變情況，能判定患者是否合并為骨轉(zhuǎn)移瘤。在CT與X線(xiàn)檢查骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，X線(xiàn)掃描范圍廣泛，易于發(fā)現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移病灶；CT檢查范圍受限，但可詳細(xì)了解病變區(qū)域的細(xì)微結(jié)構(gòu)。因此臨床診斷骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，通過(guò)X線(xiàn)、CT檢查，可發(fā)現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)及骨密度改變，若骨顯像解剖結(jié)構(gòu)較為模糊，臨床診斷時(shí)應(yīng)將X線(xiàn)聯(lián)合CT檢查，及早發(fā)現(xiàn)病灶，為臨床診斷提供必要參考依據(jù)。

3 鑒別診斷：臨床診斷多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，應(yīng)與脊柱轉(zhuǎn)移瘤、肋骨轉(zhuǎn)移瘤與骨盆轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，轉(zhuǎn)移瘤呈骨小梁稀疏、消失、中斷，斑片狀骨破壞或骨缺損，邊緣不規(guī)則；骨髓瘤為小圓形骨缺損；轉(zhuǎn)移瘤多呈椎弓溶解破壞，且會(huì)累及其他附件組織[8]。若轉(zhuǎn)移瘤位于扁狀骨或四肢管狀骨，應(yīng)準(zhǔn)確鑒別骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤。一般臨床診斷骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、病史選擇有效的檢查方法，一般X線(xiàn)檢查時(shí)，若患者伴病理性骨折、軟組織腫塊，可優(yōu)先選擇X線(xiàn)診斷；若懷疑患者為骨轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)采取X線(xiàn)、CT、MRI檢查，并結(jié)合臨床診斷方法，以此提高骨轉(zhuǎn)移瘤檢出率。

通常X線(xiàn)、CT檢查骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，多表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)改變；一般臨床多采取發(fā)射計(jì)算體層攝影檢查，發(fā)射計(jì)算體層攝影通過(guò)核素骨顯像，可反映成骨及血運(yùn)功能性改變，一般X線(xiàn)、CT檢查早期成骨性和溶骨型改變時(shí)，多為陰性；而通過(guò)發(fā)射計(jì)算體層攝影檢查為陽(yáng)性，較X線(xiàn)、CT相比，能提早3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病變。尤其是X線(xiàn)檢查骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，當(dāng)骨質(zhì)脫鈣超過(guò)50%時(shí)，才能發(fā)現(xiàn)病變；而且發(fā)射計(jì)算體層攝影檢查骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，可作為全身掃描，避免隱匿性病灶被遺漏。因此臨床診斷骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇有效的診斷方法，并應(yīng)適當(dāng)結(jié)合其他先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)，提高骨轉(zhuǎn)移瘤檢出率?？偠灾瑢?duì)骨轉(zhuǎn)移瘤患者行X線(xiàn)、CT診斷，可作為骨轉(zhuǎn)移瘤最基本檢查方法，臨床檢查骨轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，根據(jù)患者病情，結(jié)合X線(xiàn)、CT檢查，降低疾病漏診率，提高疾病檢出率。