魏緒卿

(灌南縣第一人民醫(yī)院 ， 江蘇 灌南 222500 )

踝關(guān)節(jié)骨折是一種多由間接暴力例如踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、外旋等造成的踝關(guān)節(jié)部位骨折[1]，在臨床骨折中較為常見(jiàn)。臨床上常表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)部位疼痛劇烈并發(fā)畸形[2]，出現(xiàn)皮下瘀血以及腫脹，患者行走困難，嚴(yán)重時(shí)足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。根據(jù)分類方式的不同，可將骨折進(jìn)行不同分型[3]。按照Ashhurst和Bromer分類，可將踝關(guān)節(jié)骨折分為內(nèi)翻、外翻、外旋、垂直壓縮4個(gè)類型[4]；根據(jù)Lauge-Hansen分類又可分為旋前外展型、旋后內(nèi)收型、旋前外旋型、旋后外旋型以及垂直壓縮型[5]。由于踝關(guān)節(jié)在人體運(yùn)動(dòng)尤其負(fù)重中十分重要，造成的骨折也多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。如果在后期治療中對(duì)位不好，則容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，使患者行走困難并很痛苦[6]。因而選取有效的治療方式顯得尤為重要。本次研究選取我院2014年5月-2018年9月期間前來(lái)就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者39例作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，擬探究外踝及內(nèi)踝雙切口內(nèi)固定術(shù)在臨床踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院在2014年5月-2018年9月期間前來(lái)就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者39例作為研究對(duì)象，根據(jù)采取治療方式的不同分為對(duì)照組13例和觀察組26例，其中對(duì)照組患者采取手法復(fù)位，觀察組患者采取外踝及內(nèi)踝雙切口內(nèi)固定術(shù)。對(duì)照組患者男性7例，女性6例；年齡為30-88歲，平均年齡為(49.28±4.67)歲。根據(jù)Danis-Weber分型，A型7例，B型5例，C型1例；患者致傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)傷6例，摔傷4例，踩空傷2例，車(chē)禍傷1例。觀察組患者男性14例，女性12例；年齡為26-83歲，平均年齡為(48.94±5.14)歲。根據(jù)Danis-Weber分型，A型14例，B型8例，C型4例；患者致傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)傷14例，摔傷8例，踩空傷2例，車(chē)禍傷2例。2組患者在年齡，性別，Danis-Weber分型，致傷原因等一般資料方面相比并無(wú)顯著差異(P>0.05)。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：參與研究的患者均在剛?cè)朐簳r(shí)經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片拍攝并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建技術(shù)，確定是否發(fā)生原始斷面的骨質(zhì)中斷，并根據(jù)多方位多重掃描還原骨折全貌，最終確診為踝關(guān)節(jié)骨折?；颊咴趧?cè)朐簳r(shí)經(jīng)過(guò)消腫止痛處理，抬高患肢約5-15天后待腫脹緩解進(jìn)行治療。排除踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)合其它骨折傷患者。

2 方法：(1)對(duì)照組患者采取手法復(fù)位。醫(yī)師左手握住患者前足，右手的手掌托足跟，手指環(huán)握內(nèi)外踝，持續(xù)牽引患肢，逐漸改變方向向逆原應(yīng)力損傷方向，同時(shí)向前側(cè)提拉足跟，下壓脛腓骨，背伸踝關(guān)節(jié)，使前足內(nèi)翻或者外翻，之后合并下脛腓關(guān)節(jié)并將內(nèi)外踝反復(fù)擠壓直至踝關(guān)節(jié)位置恢復(fù)正常。對(duì)于后踝骨折的患者要注意先進(jìn)行縱向的牽引以使后踝部位骨塊復(fù)位，緊接著向前提拉足跟并使脛腓骨下壓從而使踝關(guān)節(jié)背伸，則可使踝關(guān)節(jié)復(fù)位。之后用石膏夾板將患者在小腿近端以及足底進(jìn)行外固定，此過(guò)程中持續(xù)提拉足跟并下壓脛腓骨使踝關(guān)節(jié)處于背伸位，直至石膏干燥。(2)觀察組患者采取外踝及內(nèi)踝雙切口內(nèi)固定術(shù) 對(duì)患者采取腰硬聯(lián)合麻醉后，于外踝切口進(jìn)行外踝或者后踝的固定，于內(nèi)踝切口進(jìn)行內(nèi)踝骨折的固定。具體操作為：患者取平臥位，抬高手術(shù)床傾斜30°，將外踝骨折線作為中心線，平行腓骨后緣1/3處作為縱形切口，繞過(guò)外踝后方的小隱靜脈避免損傷到腓骨長(zhǎng)短肌腱，剝離部分骨折部位部分骨膜，將內(nèi)側(cè)皮緣拉向內(nèi)側(cè)，外側(cè)皮緣和長(zhǎng)短肌腱拉向外側(cè)，牽引并旋轉(zhuǎn)使骨折復(fù)位，垂直骨折線用克氏針或者螺釘固定骨折部位斷端，放置鋼板注意避免2次位移，經(jīng)透視確認(rèn)鋼板的位置恰當(dāng)無(wú)誤后用螺釘將鋼板固定，并再次透視確認(rèn)未發(fā)生螺釘進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。待外踝骨折復(fù)位固定之后即可進(jìn)行內(nèi)踝骨折復(fù)位固定，將患者的內(nèi)踝骨折處作為中心行前側(cè)或后側(cè)弧形切口，避免損傷大隱靜脈或者神經(jīng)、血管、肌腱等。剝離部分骨膜，用2把巾鉗夾緊后使骨折斷端復(fù)位，置入2枚拉力螺釘，經(jīng)透視確認(rèn)螺釘未進(jìn)入踝關(guān)節(jié)。2組患者待骨折復(fù)位完成之后使患者保持患肢抬高，使用藥物進(jìn)行消腫止痛治療，具體用到的有艾瑞昔布片(恒揚(yáng)，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110041)用于鎮(zhèn)痛，每次0.1g，每天服用2次；七葉皂苷鈉(麥通納，山東綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003239)用于消炎及改善足部循環(huán)，靜脈滴注，按體質(zhì)量0.3mg/kg溶于生理鹽水；低分子肝素鈣(賽博利，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190)用于改善足部循環(huán)預(yù)防血栓形成，每天0.3ml注射1次。治療3周?；颊咴趶?fù)位后1天即可借助拐杖下地行走，患肢避免負(fù)重或劇烈運(yùn)動(dòng)。在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝泵功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月即可進(jìn)行復(fù)查隨訪，X線片顯示骨折斷端有骨痂生長(zhǎng)，骨折線模糊則為愈合進(jìn)展良好，可逐步負(fù)重行走。

3 觀察指標(biāo)：對(duì)比2組患者愈合時(shí)間，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。踝關(guān)節(jié)功能依照AOFAS評(píng)分[7]，百分制分為4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：<50分。優(yōu)良率=優(yōu)%+良%。

5 結(jié)果

5.1 2組患者愈合時(shí)間以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)對(duì)比：觀察組患者的愈合時(shí)間平均為(12.4±4.2)周，對(duì)照組患者的愈合時(shí)間平均為(15.7±4.8)周，2組相比并無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組患者的踝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為92.3%，顯著高于對(duì)照組的69.23%(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 2組患者愈合時(shí)間以及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)對(duì)比(n，%)

5.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組患者術(shù)后發(fā)生1例足背區(qū)麻木，考慮術(shù)中損傷腓深神經(jīng)，未特殊處理，術(shù)后3個(gè)月癥狀好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率為1/26(3.85%)。對(duì)照組患者發(fā)生1例踝關(guān)節(jié)半脫位；2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；1例患者踝關(guān)節(jié)畸形愈合。并發(fā)癥發(fā)生率為4/13(30.77%)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

踝關(guān)節(jié)以屈伸作為主要的動(dòng)力方向，在人體中是極為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，因而需要良好的靈活性以及穩(wěn)定性。當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折傷時(shí)需要根據(jù)其受損程度選取合適的治療方法[8]。過(guò)去多采取手法復(fù)位，該種方式具有一定的療效，但難以準(zhǔn)確達(dá)到解剖復(fù)位效果，且后期容易出現(xiàn)復(fù)位畸形，腫脹時(shí)間持續(xù)久，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥等，效果不盡如人意[9]。近年來(lái)手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)的采取有利于使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)到穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)，降低感染的可能性，并減少神經(jīng)，肌腱等的受損，是一種較為理想的治療方式[10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，采取外踝及內(nèi)踝雙切口內(nèi)固定術(shù)的觀察組患者的愈合時(shí)間平均為(12.4±4.2)周，采取手法復(fù)位的對(duì)照組患者的愈合時(shí)間平均為(15.7±4.8)周，2組相比并無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組患者的踝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為92.3%，顯著高于對(duì)照組的69.23%(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1/26(3.85%)。對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4/13(30.77%)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。綜上所述，相比手法復(fù)位，采取外踝及內(nèi)踝雙切口的方式治療踝關(guān)節(jié)骨折具有更顯著的療效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床參考。