劉德堅

(廣州市番禺中醫(yī)院骨科 ， 廣東 廣州 511400 )

腰椎管狹窄癥(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)具體指的是在退行性改變的影響之下，神經(jīng)根管、腰椎椎管、側(cè)隱窩或者椎間孔的單一平面或者多平面的一處或者多處管腔內(nèi)徑狹小細窄，致使神經(jīng)根、馬尾、血管受壓從而引發(fā)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、麻木及腰腿疼痛等。此疾病在老年群體內(nèi)較為多見，尤以60-70歲為主，發(fā)病率約為1.7%-10%[1]。保守治療是此疾病的首選方式，倘若對患者未產(chǎn)生預期成效，那么就需選用手術(shù)途徑[2]?，F(xiàn)如今，臨床中普遍認為腰椎后路減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是對此疾病進行醫(yī)治的“金標準”，不但能夠?qū)Y狀消除，而且還能夠使脊柱的穩(wěn)定性得到強化，從而使患者的生活質(zhì)量有所改善，然而，醫(yī)治成效與術(shù)后康復行為之間的關(guān)聯(lián)性十分緊密，深受后者的影響[3]。當前，我們國家與此類疾病患者術(shù)后ADL恢復狀況和康復行為的改變有關(guān)的探究活動相對較少，資料文獻也較為少見。本文的調(diào)查研究，目的在于為臨床的延續(xù)護理方案的設(shè)立提供可靠的數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：挑選200例于2016年1月-2018年6月入住我院的LSS術(shù)后患者。入選的條件：癥狀與《最新腰腿痛治療學》[4]內(nèi)的LSS診斷標準相一致，且在MRI及CT檢查之后得到了確診；擇期手術(shù)治療；認知無問題，能夠與人較好地互動；知曉且自愿加入此次研究活動。排除的條件：存在精神疾病史；同時存在重度心腦血管疾病或者晚期癌癥；出現(xiàn)重度的術(shù)后并發(fā)癥，譬如由神經(jīng)受損導致的運動及感覺障礙等。其中，男性、女性分別為134例、66例，32-80(60.32±12.52)歲；住院時間為10-24(12.45±6.56)天；在接受教育水平方面，大專及以上、高中或者中專、初中、小學及以下的分別為62例、62例、52例、24例：在職業(yè)方面，機關(guān)人員或者公務(wù)員、教師、職員或者工人、農(nóng)民分別為20例、26例、102例、44例，其他的為8例；在慢性病方面，糖尿病、高血壓、輕度腦血管疾病分別為32例、78例、26例。

2 方法

2.1 調(diào)查工具：(1) 一般資料問卷。涵蓋了性別、年齡、民族、接受教育水平、職業(yè)及慢性病史。 (2)NRS疼痛評分量表，以0-10分來描述疼痛，患者基于自身的實際狀況選取相應的數(shù)字，0分、1-3分、4-6分、7-10分依次代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛及重度疼痛。(3)ADL量表[5]。共涵蓋了10項內(nèi)容，總分為100分，0-20、25-45分、50-70分、75-95分、100分依次代表功能缺陷十分嚴重、嚴重、重度、輕度、完全自理。(4)康復行為調(diào)查表。自擬而成，涵蓋了3個方面：(1)隨訪需求，主要是是否存在自行咨詢行為及相應的時間、需求知識內(nèi)容及方式、知識需求時間段和期望隨訪時間；(2)圍腰佩戴依從性和原因：是不是嚴格遵照要求對圍腰進行佩戴，選取原因(認為完全無必要、干擾正?；顒?、影響外觀、不舒服、攜帶麻煩)；(3)腰背肌鍛煉依從性和原因：是不是嚴格遵照要求對腰背肌進行鍛煉，選取原因(認為完全務(wù)必要、沒有充分的時間、不知曉正確的方法、鍛煉影響正常的恢復)。依從性及原因都以“是”或者“否”進行回答。通過8位對延續(xù)性護理十分熟悉的臨床護理專家的測評，得出其CVI為0.78，隨機抽選40例患者預先調(diào)查其Cronbach＇sa系數(shù)是0.82。

2.2 調(diào)查方法：患者的NRS疼痛評估和ADL評分分別在出院1周、 1個月和3個月的時候通過電話隨訪開展，而其康復行為的評估則在出院3個月的時候完成。共調(diào)查了200例患者，且其資料全部收回，有效回收率為100%。

3 統(tǒng)計學方法：選擇使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件，運用方差分析、行t檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 疼痛評分分值及程度分布狀況對比：對比患者出院時、出院1周、1個月、3個月時的NRS疼痛評分分值，Z=159.286,P=0.000。兩兩對比，出院時的分值比其他時間點的分值都高，且出院1周比另外2個時間點的分值高(均P<0.05)。詳見表1。

表1 不同時間疼痛程度分布(n)

4.2 日常生活自理能力：在ADL評分方面，出院時、出院1周、出院1個月、出院3個月的分值分別為(67.50±13.69)分、(75.30±13.01)分、(89.80±13.02)分、(96.75±8.26)分，對比各個時間點，F(xiàn)=208.721，P=0.000。不同時間點兩兩對比，均P<0.05。 詳見表2。

表2 ADL中各個項目在不同時間點的評分分值(分，

4.3 出院3個月的康復行為：(1)隨訪需求。出現(xiàn)自行咨詢行為的患者有10例，時間為1周內(nèi)48例，1周-1個月26例，1-個月10例，2-3個月6例；咨詢的知識內(nèi)容與疾病有關(guān)的為14例，與日常生活防護有關(guān)的58例，與康復鍛煉指導有關(guān)的為120例，與用藥指導有關(guān)的為4例；在需求方式方面，電話隨訪126例，講座36例，宣傳小冊子38例；在知識需求時間段方面，術(shù)前、術(shù)后、出院時、出院后分別為12例、48例、2例、138例；在隨訪時間方面，出院1周內(nèi)98例、1周-1個月72例，1-2個月30例。(2)圍腰佩戴狀況。出院3個月根據(jù)要求對圍腰進行佩戴的患者為120例，且其出院3個月的ADL評分為(99.83±9.04)分，其余的患者為(92.10±11.64)分，對比二者，t=4.175，P=0.000。在后者中，認為佩戴圍腰沒有必要性、不舒服、影響外觀、干擾正常的活動、攜帶麻煩的分別占到了55.0%、32.5%、20.0%、32.5%、15.0%。(3)腰背肌鍛煉情況。出院 3個月能夠每天堅持鍛煉腰背肌的患者為100例，且其出院3個月的ADL評分分值為100分，其余的患者為(93.50±10.77)分，對比二者，t=4.256，P=0.000。在沒有堅持鍛煉的患者中，認為鍛煉沒有必要性、不知曉正確的方法、沒有充分的時間、認為對身體的康復不利的分別占到了14.0%、54.0%、4.0%、32.0%。

討 論

1 出院后患者殘留等級各異的疼痛：腰椎術(shù)后的患者需要較長的時間才能夠逐漸恢復，而慢性或者不間斷的疼痛易于使其可以避開可能會造成疼痛的行為，從而致使其活動量降低，害怕的心理更為嚴重[6]。因為疼痛會引發(fā)諸多的負面干擾，故而患者不愿意自發(fā)地進行鍛煉[7]，以致康復進程減慢。從本次研究活動可知，在出院之后，一些患者依舊存在等級各異的疼痛，出院1周內(nèi)表現(xiàn)為中度疼痛，然而在出院3個月的時候依舊還具有輕度疼痛，疼痛評分慢慢減小。然而出院1個月和3個月的評分之間的區(qū)別甚微，可見，患者出院1個月后的疼痛狀況并沒有大大緩解，究其根本，或許與其功能鍛煉的方式或者量及強度的提升不太適宜有關(guān)?；颊咴诔鲈褐?，獲取康復信息的方式驟然減少，一旦了解不足就極易陷入心理恐慌之中，從而使自身的精神不佳，十分不利于預后[8-9]。故而，在隨訪活動當中，應當注重對患者疼痛感受的了解及獲悉，且基于此來設(shè)立相應的規(guī)劃，使其對疼痛產(chǎn)生更加深刻的認識，樂觀面對，從而及早恢復健康。

2 術(shù)后患者日常生活能力的恢復需要極長的時間，且具有逐漸遞進的特點：從本次研究活動的結(jié)果可知，在出院3個月的時候，自理能力沒有完全恢復的患者高達27%，可見LSS患者術(shù)后的恢復需要的時間比較長。然而患者從出院時一直到出院3個月ADL評分分值卻在慢慢上漲(均P<0.05)，提示其生活自理能力慢慢恢復。在隨訪之后得知，相較而言，洗澡功能受限的例數(shù)居首，其次為上下樓梯。手術(shù)造成的肌肉及筋膜受損的愈合約需要4-6周，在患者住院的時候護理工作者會高速其在短時間內(nèi)盡量不提重物、長時間坐著等，可慢慢地一步一步提升難度及力度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在出院之后基本上都會抱有一種求得安穩(wěn)的思想，害怕自己在日常活動中傷到傷口，而且無法對日常活動做出無誤的判斷，對部分細節(jié)問題的認識較為模糊，譬如手是不是能夠扶扶手，圍腰在洗澡的時候要不要戴著等。由此可見，院內(nèi)的健康宣傳教育內(nèi)容的細致度不夠，護理工作者應當將相關(guān)的內(nèi)容整合成一個體系，從而使患者良好地掌握[10]。譬如各個動作應注意的關(guān)鍵點等，并且錄制成規(guī)范的視頻，設(shè)計相應的小畫冊等來使患者在出院之后進行有效的參考，同時，還應加強隨訪，以促使患者積極地鍛煉，及早恢復健康。

3 出院患者的康復行為有待提高：首先，強化腰背肌鍛煉。對于腰椎疾病患者而言，在開展手術(shù)之前就已經(jīng)出現(xiàn)了腰腹肌無力[11]，加之手術(shù)會使脊柱后柱及腰部組織結(jié)構(gòu)受損，椎旁肌遭到剝離，沒有足夠的能量支持肌肉運動，從而致使肌力減小，肌肉衰弱更是易于造成腰椎不再具有穩(wěn)定性[12]。故而，手術(shù)之后針對腰背肌展開有效的鍛煉，能夠防止腰痛復發(fā)[13-14]。從本次研究結(jié)果可知，較沒有根據(jù)要求進行鍛煉的患者而言，根據(jù)要求堅持鍛煉的患者的出院3個月的ADL評分分值高出許多(P<0.01)，提示此項鍛煉十分關(guān)鍵，有益于患者術(shù)后自理能力的恢復及身體的及早康復，且鍛煉的遠期成效(超過3個月)更為突出[15]。然而，本次的研究對象中有1/2均沒有根據(jù)相應的要求完成鍛煉，而不知曉正確方法的占到了54%。就具體的原因來說，或許是因為患者中以年齡較大者居多，加之動作的繁雜度相對較高，難以單獨完成。另外，按照慣常的方式，健康宣教是在出院的當天開展的，而該日需要辦理的事物較多，患者難以集中精力學習。腰背肌鍛煉較為特別，需要患者基于自身的實際身體狀況來開展，故而開始的時間或許不一樣，時間一長易于導致記憶缺失。所以，筆者建議按照各個患者的特點來張針對性的健康宣傳教育，并且進行現(xiàn)場演示，以使其印象深刻。與此同時，還應對延續(xù)性服務(wù)及隨訪進行強化，以使患者的鍛煉依從性得到切實的提高。其次，堅持對圍腰進行佩戴。在手術(shù)之后采取此方式，主要是為了制動脊柱，使其穩(wěn)定性在短時間內(nèi)得到有效的強化，以提高手術(shù)的實效性[16]。所以，從本次研究結(jié)果可知，根據(jù)要求對圍腰進行佩戴的患者的出院3個月ADL評分分值比其余的患者高出許多(P<0.01)。但是，在本次的研究對象中沒有根據(jù)要求對圍腰進行佩戴的患者占據(jù)的比例高達40.0%，且其中認為沒有必要的占到了55%，提示患者的認識較為表淺，所以依從性有所減小。故而，需將佩戴圍腰的關(guān)鍵性及所起到的功用、方法、需要注重的內(nèi)容等詳盡地告訴患者，使其改變觀點，主動佩戴。最后，使患者的隨訪需求得到滿足。從本次研究結(jié)果可知，在出院之后出現(xiàn)自行咨詢行為的患者有90例，且其中的48例都是在出院之后借助電話的方式來完成的。另外，在隨訪知識需求方面，需要康復鍛煉指導的占到了60%，提示患者急于早日恢復，故而應將此方面的內(nèi)容加入到出院指導和延續(xù)性護理活動的當中。與此同時，有49%的患者期盼隨訪能夠在出院之后的1周之內(nèi)進行，這和最優(yōu)的隨訪時間正好相契合。由于此類患者的一直周期十分漫長，可考慮對其運用延續(xù)護理，并在出院后1周內(nèi)進行第1次的電話隨訪，且隨訪活動應最少持續(xù)到出院后6個月。

總之，LSS患者術(shù)后疼痛的消失和日常生活能力的恢復需要較長的時間，然而在圍腰的佩戴及腰背肌的鍛煉方面的依從性不太樂觀，且其隨訪需求具有特殊性，后期需要基于此而設(shè)立針對性的隨訪和延續(xù)性護理規(guī)劃，并對所獲結(jié)果進行科學的評價。