向珊珊(通訊作者) 雷洪俊 陳忠羨 付兆宗 原向偉 謝清華

(中山大學附屬江門醫(yī)院脊柱外科 ， 廣東 江門 529000 )

腰椎椎間隙感染是一個越來越普遍的疾病，特別是老年人或免疫功能低下的病人，及腰椎術(shù)后出現(xiàn)感染的患者，抗生素治療和臥床休息等保守治療是輕度感染的標準選擇。腰椎椎間隙感染在保守治療無效的情況下，需開放手術(shù)治療。然而，傳統(tǒng)的前路病灶清除或重建術(shù)是一種創(chuàng)傷較大手術(shù)方式，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是在許多合并癥或老年患者及免疫功能低下患者。經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)是上世紀80年代首次應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療方法，現(xiàn)在應(yīng)用越來越廣泛[1-3]，我科近年來使用椎間孔鏡結(jié)合雙腔引流管沖洗引流治療腰椎椎間隙感染，并取得了不錯的效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究回顧性分析2016年3月-2017年12月在我院行經(jīng)皮椎間孔鏡結(jié)合雙腔引流管灌洗引流治療腰椎椎間隙感染的患者，本組共14例，男6例，女8例，年齡34-67歲，隨訪時間為術(shù)后6-27個月，平均(14.29±6.02)個月。自發(fā)性腰椎感染9例，腰椎椎間隙臭氧消融術(shù)后感染5例，均為單節(jié)段椎間隙感染，腰3/4感染4例，腰4/5感染6例、 腰5骶感染4例，表現(xiàn)為腰痛劇烈，無法忍受及行走困難，3例伴有下肢放射痛。納入標準：(1)經(jīng)MRI、CT診斷為腰椎椎間隙感染；(2)腰痛或腿痛癥狀經(jīng)保守治療無效；(3)經(jīng)影像學檢查提示無明顯脊柱不穩(wěn)定；(4)椎旁或腰大肌膿腫；(5)全身情況差無法耐受根治手術(shù)。排除標準：(1)凝血機制障礙者；(2)伴有脊髓壓迫癥狀、神經(jīng)功能 Frankel 分級 C 級以上的頸、胸椎感染患者；(3)椎體破壞嚴重導致椎體不穩(wěn)的患者。

2 治療方法：(1)手術(shù)方法。手術(shù)前均查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標，常規(guī)行腰椎MR及CT檢查，每個病例各項檢查均提示感染，并常規(guī)予以抗生素及鎮(zhèn)痛等對癥治療，并治療及控制內(nèi)科基礎(chǔ)病，術(shù)前均得到病人及家屬的理解及知情同意。手術(shù)過程：腰3/4、腰4/5均采用側(cè)入路，腰5骶1采用后入路。腰3/4、腰4/5椎間隙在局麻下C臂機定位輔助下插入穿刺針，通過kambin三角進入椎間隙；腰5骶1在硬外麻下通過椎板間隙進入椎間隙。穿刺點皮膚切開約 8 cm,沿導絲逐級插入套管,將工作套管插入硬膜外間隙,安置椎間孔鏡, 打開連接有 3000 ml等滲鹽水輸液袋并調(diào)節(jié)合適的壓力、流速，獲得良好顯示影像效果。分辨清椎間隙感染病灶、壞死組織及膿液,通過沖洗及鉗夾壞死組織,射頻電極消融出血點，然后用生理鹽水經(jīng)椎間孔鏡對椎間隙內(nèi)行有效沖洗，徹底清除感染組織和有效降低盤內(nèi)壓力后止血，通過套管置入雙腔引流管，然后退管。(2)術(shù)后處理。術(shù)后取手術(shù)標本予以細菌培養(yǎng)及藥敏。使用廣譜抗生素經(jīng)雙腔引流管行灌洗(2000ml/24h),并靜脈使用抗生素治療，每天2次，待藥敏結(jié)果出來后及時更換敏感抗生素，同時可在胸腰支具保護下進行功能康復及腰背肌鍛煉。待沖洗液清亮且培養(yǎng)無細菌生長，C反應(yīng)蛋白及血沉明顯下降時予以拔出引流管。

3 觀察指標：本研究記錄患者術(shù)前、術(shù)后拔管時及末次隨訪時的VAS評分及ODI評分，予以對比。

5 結(jié)果：本研究14例患者手術(shù)前與拔管時、末次隨訪時的VAS評分的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。ODI指數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后VAS評分及ODI比較

表2 手術(shù)前后VAS評分及ODI配對t檢驗P值統(tǒng)計結(jié)果

討 論

椎間隙感染亦稱化膿性椎間盤炎，指椎間盤及相鄰軟骨板的感染性病變。多個研究報道的細菌培養(yǎng)陽性率報道不一，陽性率為36%-91%[4-6]。脊柱感染最常見的部位是腰椎，其次是胸椎。最不常見的部位是頸椎?？赡苁怯捎诨加忻庖咭种葡嚓P(guān)性疾病的患者增多，如糖尿病、HIV感染、膠原性疾病、腫瘤疾病、靜脈吸毒，由于上述嚴重系統(tǒng)性疾病的現(xiàn)代治療延長了患者的生命，這些患者患脊柱感染的機會越來越頻繁[7]。椎間隙感染病灶往往需要開放手術(shù)清除病灶，給患者帶來極大的創(chuàng)傷及痛苦，并增加患者經(jīng)濟方面的負擔，特別是對于患有急慢性腎衰竭等疾病，身體條件不能耐受開放手術(shù)的患者，手術(shù)風險更大。因此，局麻下的微創(chuàng)手術(shù)對于此類患者是一個絕佳的選擇。早在100多年前，pott[8]就應(yīng)用自然形成的竇道引流病灶內(nèi)膿腫的方法治療脊柱感染，而且也有很多經(jīng)皮穿刺腰椎引流膿液的做法，并且都收到了不錯的療效。

經(jīng)皮穿刺病灶清除是一種用來清除局部病灶的微創(chuàng)方法，并取得了一定的臨床效果[9,10]。灌洗引流也有助于感染的控制。本研究通過椎間孔鏡下病灶清除及應(yīng)用引流管灌洗引流治療腰椎間隙感染獲得了不錯的臨床療效，不論培養(yǎng)結(jié)果如何，所有患者的感染指標及疼痛程度均得到良好的控制，這種微創(chuàng)技術(shù)的結(jié)果比開放手術(shù)并發(fā)癥少，主要是通過減少的創(chuàng)傷和手術(shù)時間來維持腰椎穩(wěn)定性及緩解腰背部疼痛。脊柱感染對于臨床醫(yī)師來說仍然是一個挑戰(zhàn)，因為其表現(xiàn)多樣，病程復雜。常見的治療方法包括使用抗生素保守治療或積極的手術(shù)清創(chuàng)。手術(shù)可獲得細菌學診斷，緩解患者癥狀，協(xié)助消除腰椎感染性脊柱炎。對于嚴重椎間隙感染對保守治療反應(yīng)不佳的患者，這種手術(shù)可能是一種有效的選擇。經(jīng)皮內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)和灌洗是一種微創(chuàng)手術(shù)，并有助于根除脊柱化膿性炎癥。對于脊柱感染患者，這是一種有效的替代治療方法。利用椎間孔鏡技術(shù)治療椎間隙感染的優(yōu)勢在于：經(jīng)椎間孔入路不僅不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，不影響脊柱穩(wěn)定性，而且可避開硬膜囊和神經(jīng)根等椎管內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，可進入到患者腰椎硬膜囊的前方，充分了解腰椎間盤情況，達到有效治療感染病灶的目的，最大程度地降低了手術(shù)風險，此法創(chuàng)傷小，可避免硬脊膜撕裂和神經(jīng)根損傷。本手術(shù)在鏡下直視咬除壞死軟組織，反復、大量的無菌生理鹽水對病灶部位進行灌洗，直至椎間盤內(nèi)可見病灶清除干凈，術(shù)后再結(jié)合雙腔引流管抗生素溶液灌洗，達到相對徹底清除病灶內(nèi)致病菌的作用。本研究的14例病例孔鏡術(shù)后疼痛即刻緩解，均取得了不錯效果。對于抗生素治療無效的腰椎感染、或者患者的頑固性疼痛、明顯的神經(jīng)功能損傷、硬膜外膿腫較大、廣泛的椎體破壞，并嚴重后凸畸形或脊柱不穩(wěn)的患者則建議予以行開放手術(shù)治療，包括前、后路清創(chuàng)和植骨。但其主要的并發(fā)癥包括感染復發(fā)，傷口裂開，假關(guān)節(jié)，和內(nèi)植物相關(guān)疾病，如果腰椎感染早期行內(nèi)鏡結(jié)合雙腔引流管灌洗治療可避免開放手術(shù)及其并發(fā)癥的發(fā)生概率。

結(jié)果表明，經(jīng)椎間孔鏡清創(chuàng)灌洗治療腰椎椎間隙感染是對開放手術(shù)對脊柱感染的治療手術(shù)的有效補充，可以作為腰椎椎間隙感染階梯治療的一部分。特別是對合并有多種疾病、不能耐受開放式手術(shù)患者，經(jīng)椎間孔鏡清創(chuàng)灌洗治療脊柱椎間隙感染是一個不錯的選擇。