葛志婷 六安市中醫(yī)院

前言

病案是醫(yī)生對(duì)于患者信息的記錄，在醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面都有著重要價(jià)值。傳統(tǒng)的病案統(tǒng)計(jì)主要采用手工的方式完成，然后形成紙質(zhì)檔案進(jìn)行保存。而在信息時(shí)代中，傳統(tǒng)的方式已經(jīng)不能滿足工作的需求，需要實(shí)現(xiàn)對(duì)信息技術(shù)的合理運(yùn)用，提高病案統(tǒng)計(jì)的質(zhì)量、效率，便于提高的病案信息的利用率。

一、傳統(tǒng)病案統(tǒng)計(jì)的不足

首先，傳統(tǒng)病案統(tǒng)計(jì)存在書寫不規(guī)范的現(xiàn)象，因此整體質(zhì)量不佳。部分醫(yī)生在書寫病案時(shí)，忙于下一步工作所以以應(yīng)付心態(tài)完成。例如：字跡潦草、錯(cuò)別字多、語言不通以及隨意使用縮寫符號(hào)等。其次，傳統(tǒng)病案統(tǒng)計(jì)的效率較低，同時(shí)還需要耗費(fèi)更多的時(shí)間、精力。具體而言，在對(duì)病案進(jìn)行管理的過程中，會(huì)對(duì)所有信息進(jìn)行裝訂，然后根據(jù)信息內(nèi)容編制目錄，才可以為后續(xù)的利用提供便利。但是在日積月累的前提下，病案信息的數(shù)量不斷增加，難以通過簡(jiǎn)單的人工管理模式實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)、存儲(chǔ)。因此，需要醫(yī)院設(shè)置檔案室，繼續(xù)分門別類的管理，但醫(yī)生要想實(shí)現(xiàn)對(duì)病案信息利用，則難以快速獲取，影響病案信息的利用率。除此之外，紙質(zhì)病案還很容易出現(xiàn)霉變、蟲蛀等問題，導(dǎo)致病案被損失、破壞。

二、信息時(shí)代病案統(tǒng)計(jì)方式創(chuàng)新的必要性

(一）時(shí)代發(fā)展的要求

在信息化時(shí)代的背景下，諸多技術(shù)呈現(xiàn)著日新月異的狀態(tài)，并且被廣泛應(yīng)用在各個(gè)行業(yè)中。醫(yī)療系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化、電子化已經(jīng)成為發(fā)展趨勢(shì)，使得傳統(tǒng)病案統(tǒng)計(jì)方式的不足日益顯現(xiàn)，需要采用全新的方式進(jìn)行調(diào)整彌補(bǔ)。對(duì)此，衛(wèi)生部門通過相關(guān)文件的方式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院必須將數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用在病案統(tǒng)計(jì)中，實(shí)現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)方式的創(chuàng)新。因此在未來的發(fā)展中，傳統(tǒng)的人工病案統(tǒng)計(jì)方式必然會(huì)被淘汰，而網(wǎng)絡(luò)化、電子化、信息化的模式會(huì)得到廣泛運(yùn)用。由此發(fā)現(xiàn)，信息時(shí)代中病案統(tǒng)計(jì)方式進(jìn)行創(chuàng)新，是時(shí)代發(fā)展的要求，需要醫(yī)院加以重視，積極將信息化技術(shù)應(yīng)用在其中。

(二）病案統(tǒng)計(jì)的要求

在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)的工作中，如果可以實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)代化技術(shù)的運(yùn)用，則能夠解決以往病案統(tǒng)計(jì)存在的問題，提高病案信息存儲(chǔ)的便利性。不僅如此，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持還可以擴(kuò)大病案信息的存儲(chǔ)量，為醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)工作提供便利，提高病案信息的利用率，甚至可以實(shí)現(xiàn)資源共享的目的。在新時(shí)期的發(fā)展中，信息傳播具有效率高、速度快的特點(diǎn)，而信息化技術(shù)可以滿足病案?jìng)鞑サ男枨螅瑥亩鵀榻虒W(xué)、科研、醫(yī)療等工作提供便利。同時(shí)在運(yùn)用信息化技術(shù)開展病案統(tǒng)計(jì)的過程中，還可以增強(qiáng)保存方式的安全性，避免出現(xiàn)患者信息泄露等問題。如此一來，不僅可以解決紙質(zhì)檔案存儲(chǔ)空間的問題，也能夠減少工作人員的工作量，防止在人工書寫信息期間發(fā)生文字錯(cuò)誤等現(xiàn)象。也就是說，將信息化技術(shù)應(yīng)用在病案統(tǒng)計(jì)中，屬于該項(xiàng)工作自身的要求，可以為醫(yī)院的發(fā)展注入動(dòng)力。

(三）優(yōu)化服務(wù)的要求

對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量而言，與病案信息的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量存在直接關(guān)系，主要是因?yàn)椴“感畔?huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作產(chǎn)生影響。如果在病案統(tǒng)計(jì)中發(fā)生錯(cuò)誤，則很可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛問題，限制醫(yī)院自身的發(fā)展。而在信息化時(shí)代的背景下，醫(yī)院要想優(yōu)化自身的服務(wù)質(zhì)量，需要將全新的技術(shù)應(yīng)用在病案統(tǒng)計(jì)中，實(shí)現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)病案方式的創(chuàng)新與調(diào)整?；诖?，能夠避免病案信息不清晰、遺漏信息等問題。同時(shí)也可以為患者了解病案信息提供幫助，解決病患糾紛問題。由此可以發(fā)現(xiàn)，將信息化技術(shù)應(yīng)用在病案統(tǒng)計(jì)中，能夠協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，提高病案信息的透明化、公正化程度，為醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展提供基本保障。

三、信息時(shí)代病案統(tǒng)計(jì)的新舉措分析

(一）無需在首頁輸入信息

在信息時(shí)代的背景下，醫(yī)院需要順應(yīng)其發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)方式的創(chuàng)新，重視信息技術(shù)的運(yùn)用，提高病案統(tǒng)計(jì)的質(zhì)量效率。在醫(yī)療體系中，如果將數(shù)字化技術(shù)運(yùn)用在其中，能夠?qū)⒒颊卟v的首頁信息進(jìn)行調(diào)整，使其可以在醫(yī)療系統(tǒng)中呈現(xiàn)出來。在這一基礎(chǔ)上，醫(yī)生并不需要在診療的過程中，繼續(xù)輸入患者的信息，減少病案書寫的難度與數(shù)量。也就是說，醫(yī)院需要結(jié)合信息化技術(shù)構(gòu)建全新的醫(yī)療體系，然后將病案統(tǒng)計(jì)作為其中的內(nèi)容之一，為醫(yī)護(hù)工作人員提供更多便利。

相比之下，與患者相關(guān)的其他病案信息，會(huì)通過信息化技術(shù)自動(dòng)填寫至病案中，并且與患者一一對(duì)應(yīng)，避免人工書寫期間出現(xiàn)誤差錯(cuò)誤的問題。由此可見，將信息化技術(shù)應(yīng)用在醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)工作中，不僅可以減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，還能夠提高病案統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，充分發(fā)揮數(shù)字化技術(shù)的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)對(duì)物力、人力等資源的節(jié)約。長(zhǎng)此以往，醫(yī)院可以更好地適應(yīng)信息化時(shí)代的需求，推進(jìn)病案統(tǒng)計(jì)方式的創(chuàng)新、改革進(jìn)程，在根本上調(diào)整以往人工病案統(tǒng)計(jì)的模式，從而可以更好地為科研、教學(xué)、醫(yī)療等工作提供服務(wù)，彰顯病案統(tǒng)計(jì)工作的深遠(yuǎn)意義。

(二）簡(jiǎn)化檢驗(yàn)報(bào)告單形式

在信息化時(shí)代背景下，醫(yī)院可以將簡(jiǎn)化的檢驗(yàn)報(bào)告單形式應(yīng)用在病案統(tǒng)計(jì)中，以此來發(fā)揮信息化技術(shù)的作用。具體而言，醫(yī)院可以在內(nèi)部設(shè)置網(wǎng)絡(luò)，并將其作為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的傳輸。也就是說，患者的報(bào)告單可以從檢驗(yàn)科室直接傳送到病案科中，同時(shí)可以與醫(yī)生實(shí)現(xiàn)信息共享，避免患者在就醫(yī)的過程中對(duì)自己的病案予以提交。除此之外，當(dāng)患者出院時(shí)，檢驗(yàn)報(bào)告單也可以直接利用信息化技術(shù)在病案科完成打印，并以相應(yīng)的格式實(shí)現(xiàn)保存。實(shí)際上，在患者未出院之前，其病案信息主要采用時(shí)間的方式進(jìn)行排序，而在出院以后信息系統(tǒng)會(huì)對(duì)病案的保存方式進(jìn)行調(diào)整，由時(shí)間排序轉(zhuǎn)變?yōu)轭悇e排序。在同一類別中，同樣采用時(shí)間的方式對(duì)病案信息歸類，便于醫(yī)生對(duì)病案信息進(jìn)行調(diào)取、利用。

在這一基礎(chǔ)上，病案科的工作人員可以使用統(tǒng)一大小的紙張，對(duì)病案進(jìn)行打裝訂、保存。如果需要將檢驗(yàn)報(bào)告單交給患者，那么醫(yī)院同樣可以采用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)電子系統(tǒng)的合理運(yùn)用。也就是說，病案科會(huì)通過電子系統(tǒng)將已經(jīng)保存的病案信息，轉(zhuǎn)化為與檢驗(yàn)科對(duì)應(yīng)的文檔格式，然后進(jìn)行打印并轉(zhuǎn)交給患者。通過這種方式，不僅提高了病案統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量效率，還能夠避免膠水粘貼等方式的運(yùn)用，從而在減少工作人員工作量的同時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)物力資源的節(jié)約。同時(shí)此種方式的應(yīng)用，也便于保障患者可以詳細(xì)掌握檢驗(yàn)報(bào)告的內(nèi)容，確保其質(zhì)量符合患者的相關(guān)需求，以此來實(shí)現(xiàn)信息化病案統(tǒng)計(jì)的目的。

(三）重視病案信息的管理

在當(dāng)前的社會(huì)中，患者的病案會(huì)在多方面得到應(yīng)用，例如體檢中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工作單位、保險(xiǎn)單位等，都需要病案的相關(guān)復(fù)印件。因此，如果醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)對(duì)信息技術(shù)的合理運(yùn)用，則能夠運(yùn)用電子傳輸方式取代以往紙張借閱的方式，然后通過掃描技術(shù)便可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷信息的共享、傳播。如此一來，不僅為患者提供了諸多便利，也實(shí)現(xiàn)了對(duì)紙張資源的節(jié)約。同時(shí)，還可以有效提高病案信息利用的高效性、準(zhǔn)確性以及完整性，彰顯數(shù)字化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

以信息化技術(shù)為基礎(chǔ)，如果醫(yī)生需要借閱與患者相關(guān)的病案時(shí)，可以通過網(wǎng)絡(luò)向病案室部門提出申請(qǐng)。獲得同意以后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)便可以利用網(wǎng)絡(luò)上實(shí)現(xiàn)病案的調(diào)閱。如果醫(yī)生在使用病案信息的過程中出現(xiàn)超時(shí)的現(xiàn)象，那么病案則會(huì)自動(dòng)銷毀，避免出現(xiàn)患者信息被泄露或者利用不當(dāng)?shù)葐栴}。如果需要對(duì)病案信息進(jìn)行復(fù)印，也并不需要從病案架中進(jìn)行檔案的查找，只需要提供相關(guān)的信息，便可以通過引擎完成搜索、確定。因此，以信息技術(shù)為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)對(duì)病案統(tǒng)計(jì)方式的創(chuàng)新，能夠簡(jiǎn)化諸多環(huán)節(jié)與流程，從而可以在根本上提高日常工作的質(zhì)量與效率。

(四）優(yōu)化患者就醫(yī)的流程

患者在交易的過程中，常常會(huì)因?yàn)榉爆嵉牧鞒潭绊懖∏榈木戎?。因此如果?shí)現(xiàn)對(duì)信息化技術(shù)的運(yùn)用，則可以創(chuàng)新病案統(tǒng)計(jì)的方式，優(yōu)化患者就醫(yī)的流程。具體而言，患者從病情診斷到手術(shù)直至出院，所有的流程信息均會(huì)采用數(shù)字化的方式進(jìn)行編碼，然后在醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)上，實(shí)現(xiàn)各個(gè)科室、醫(yī)生之間的共享與傳遞，可以有效減少患者的就醫(yī)流程。結(jié)合電子診斷書的信息，醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行協(xié)商，從而確定其病情的類型、原因以及診斷方式，同時(shí)還能夠?qū)κ中g(shù)的名稱等進(jìn)行確定。

除此之外，以信息技術(shù)為基礎(chǔ)，如果患者需要以手術(shù)的方式進(jìn)行治療，那么也可以對(duì)手術(shù)的全過程進(jìn)行監(jiān)督，不僅可以實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的采集，還能夠確保手術(shù)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的監(jiān)督。當(dāng)患者確定出院以后，醫(yī)院中的電子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)電子診斷書的傳遞，自動(dòng)進(jìn)入到病案科完成信息的保存。由此可以發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用信息化技術(shù)進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)，能夠?yàn)榛颊呔歪t(yī)提供諸多便利，避免出現(xiàn)病情治療延誤等不良現(xiàn)象，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

四、結(jié)語

綜上所述，本文分析了以往病案統(tǒng)計(jì)方式存在的不足，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)以信息技術(shù)為基礎(chǔ)可以提高工作效率，因此對(duì)具體的操作方式進(jìn)行創(chuàng)新具有必要性。期間，醫(yī)院需要結(jié)合病案統(tǒng)計(jì)的具體需求，實(shí)現(xiàn)對(duì)信息技術(shù)的合理運(yùn)用，并且制定相應(yīng)的方案、措施，創(chuàng)新病案統(tǒng)計(jì)的模式，為醫(yī)護(hù)人員的工作提供便利，同時(shí)也能夠?yàn)榛颊郀I(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。故而此種技術(shù)具有較強(qiáng)的推廣價(jià)值。