葛志婷 六安市中醫(yī)院

前言

病案是醫(yī)生對于患者信息的記錄，在醫(yī)療、科研、教學等方面都有著重要價值。傳統(tǒng)的病案統(tǒng)計主要采用手工的方式完成，然后形成紙質(zhì)檔案進行保存。而在信息時代中，傳統(tǒng)的方式已經(jīng)不能滿足工作的需求，需要實現(xiàn)對信息技術(shù)的合理運用，提高病案統(tǒng)計的質(zhì)量、效率，便于提高的病案信息的利用率。

一、傳統(tǒng)病案統(tǒng)計的不足

首先，傳統(tǒng)病案統(tǒng)計存在書寫不規(guī)范的現(xiàn)象，因此整體質(zhì)量不佳。部分醫(yī)生在書寫病案時，忙于下一步工作所以以應付心態(tài)完成。例如：字跡潦草、錯別字多、語言不通以及隨意使用縮寫符號等。其次，傳統(tǒng)病案統(tǒng)計的效率較低，同時還需要耗費更多的時間、精力。具體而言，在對病案進行管理的過程中，會對所有信息進行裝訂，然后根據(jù)信息內(nèi)容編制目錄，才可以為后續(xù)的利用提供便利。但是在日積月累的前提下，病案信息的數(shù)量不斷增加，難以通過簡單的人工管理模式實現(xiàn)統(tǒng)計、存儲。因此，需要醫(yī)院設置檔案室，繼續(xù)分門別類的管理，但醫(yī)生要想實現(xiàn)對病案信息利用，則難以快速獲取，影響病案信息的利用率。除此之外，紙質(zhì)病案還很容易出現(xiàn)霉變、蟲蛀等問題，導致病案被損失、破壞。

二、信息時代病案統(tǒng)計方式創(chuàng)新的必要性

(一）時代發(fā)展的要求

在信息化時代的背景下，諸多技術(shù)呈現(xiàn)著日新月異的狀態(tài)，并且被廣泛應用在各個行業(yè)中。醫(yī)療系統(tǒng)的網(wǎng)絡化、電子化已經(jīng)成為發(fā)展趨勢，使得傳統(tǒng)病案統(tǒng)計方式的不足日益顯現(xiàn)，需要采用全新的方式進行調(diào)整彌補。對此，衛(wèi)生部門通過相關文件的方式，強調(diào)醫(yī)院必須將數(shù)字化技術(shù)應用在病案統(tǒng)計中，實現(xiàn)對傳統(tǒng)方式的創(chuàng)新。因此在未來的發(fā)展中，傳統(tǒng)的人工病案統(tǒng)計方式必然會被淘汰，而網(wǎng)絡化、電子化、信息化的模式會得到廣泛運用。由此發(fā)現(xiàn)，信息時代中病案統(tǒng)計方式進行創(chuàng)新，是時代發(fā)展的要求，需要醫(yī)院加以重視，積極將信息化技術(shù)應用在其中。

(二）病案統(tǒng)計的要求

在醫(yī)院病案統(tǒng)計的工作中，如果可以實現(xiàn)對現(xiàn)代化技術(shù)的運用，則能夠解決以往病案統(tǒng)計存在的問題，提高病案信息存儲的便利性。不僅如此，基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持還可以擴大病案信息的存儲量，為醫(yī)護人員的相關工作提供便利，提高病案信息的利用率，甚至可以實現(xiàn)資源共享的目的。在新時期的發(fā)展中，信息傳播具有效率高、速度快的特點，而信息化技術(shù)可以滿足病案傳播的需求，從而為教學、科研、醫(yī)療等工作提供便利。同時在運用信息化技術(shù)開展病案統(tǒng)計的過程中，還可以增強保存方式的安全性，避免出現(xiàn)患者信息泄露等問題。如此一來，不僅可以解決紙質(zhì)檔案存儲空間的問題，也能夠減少工作人員的工作量，防止在人工書寫信息期間發(fā)生文字錯誤等現(xiàn)象。也就是說，將信息化技術(shù)應用在病案統(tǒng)計中，屬于該項工作自身的要求，可以為醫(yī)院的發(fā)展注入動力。

(三）優(yōu)化服務的要求

對于醫(yī)院的服務質(zhì)量而言，與病案信息的統(tǒng)計質(zhì)量存在直接關系，主要是因為病案信息會對醫(yī)務人員的工作產(chǎn)生影響。如果在病案統(tǒng)計中發(fā)生錯誤，則很可能會出現(xiàn)醫(yī)患糾紛問題，限制醫(yī)院自身的發(fā)展。而在信息化時代的背景下，醫(yī)院要想優(yōu)化自身的服務質(zhì)量，需要將全新的技術(shù)應用在病案統(tǒng)計中，實現(xiàn)對傳統(tǒng)病案方式的創(chuàng)新與調(diào)整。基于此，能夠避免病案信息不清晰、遺漏信息等問題。同時也可以為患者了解病案信息提供幫助，解決病患糾紛問題。由此可以發(fā)現(xiàn)，將信息化技術(shù)應用在病案統(tǒng)計中，能夠協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關系，提高病案信息的透明化、公正化程度，為醫(yī)院的長久發(fā)展提供基本保障。

三、信息時代病案統(tǒng)計的新舉措分析

(一）無需在首頁輸入信息

在信息時代的背景下，醫(yī)院需要順應其發(fā)展趨勢，實現(xiàn)對病案統(tǒng)計方式的創(chuàng)新，重視信息技術(shù)的運用，提高病案統(tǒng)計的質(zhì)量效率。在醫(yī)療體系中，如果將數(shù)字化技術(shù)運用在其中，能夠?qū)⒒颊卟v的首頁信息進行調(diào)整，使其可以在醫(yī)療系統(tǒng)中呈現(xiàn)出來。在這一基礎上，醫(yī)生并不需要在診療的過程中，繼續(xù)輸入患者的信息，減少病案書寫的難度與數(shù)量。也就是說，醫(yī)院需要結(jié)合信息化技術(shù)構(gòu)建全新的醫(yī)療體系，然后將病案統(tǒng)計作為其中的內(nèi)容之一，為醫(yī)護工作人員提供更多便利。

相比之下，與患者相關的其他病案信息，會通過信息化技術(shù)自動填寫至病案中，并且與患者一一對應，避免人工書寫期間出現(xiàn)誤差錯誤的問題。由此可見，將信息化技術(shù)應用在醫(yī)院的病案統(tǒng)計工作中，不僅可以減少醫(yī)護人員的工作量，還能夠提高病案統(tǒng)計的準確性，充分發(fā)揮數(shù)字化技術(shù)的價值，實現(xiàn)對物力、人力等資源的節(jié)約。長此以往，醫(yī)院可以更好地適應信息化時代的需求，推進病案統(tǒng)計方式的創(chuàng)新、改革進程，在根本上調(diào)整以往人工病案統(tǒng)計的模式，從而可以更好地為科研、教學、醫(yī)療等工作提供服務，彰顯病案統(tǒng)計工作的深遠意義。

(二）簡化檢驗報告單形式

在信息化時代背景下，醫(yī)院可以將簡化的檢驗報告單形式應用在病案統(tǒng)計中，以此來發(fā)揮信息化技術(shù)的作用。具體而言，醫(yī)院可以在內(nèi)部設置網(wǎng)絡，并將其作為基礎，實現(xiàn)對檢驗報告單的傳輸。也就是說，患者的報告單可以從檢驗科室直接傳送到病案科中，同時可以與醫(yī)生實現(xiàn)信息共享，避免患者在就醫(yī)的過程中對自己的病案予以提交。除此之外，當患者出院時，檢驗報告單也可以直接利用信息化技術(shù)在病案科完成打印，并以相應的格式實現(xiàn)保存。實際上，在患者未出院之前，其病案信息主要采用時間的方式進行排序，而在出院以后信息系統(tǒng)會對病案的保存方式進行調(diào)整，由時間排序轉(zhuǎn)變?yōu)轭悇e排序。在同一類別中，同樣采用時間的方式對病案信息歸類，便于醫(yī)生對病案信息進行調(diào)取、利用。

在這一基礎上，病案科的工作人員可以使用統(tǒng)一大小的紙張，對病案進行打裝訂、保存。如果需要將檢驗報告單交給患者，那么醫(yī)院同樣可以采用信息化技術(shù)實現(xiàn)對電子系統(tǒng)的合理運用。也就是說，病案科會通過電子系統(tǒng)將已經(jīng)保存的病案信息，轉(zhuǎn)化為與檢驗科對應的文檔格式，然后進行打印并轉(zhuǎn)交給患者。通過這種方式，不僅提高了病案統(tǒng)計工作的質(zhì)量效率，還能夠避免膠水粘貼等方式的運用，從而在減少工作人員工作量的同時，可以實現(xiàn)對物力資源的節(jié)約。同時此種方式的應用，也便于保障患者可以詳細掌握檢驗報告的內(nèi)容，確保其質(zhì)量符合患者的相關需求，以此來實現(xiàn)信息化病案統(tǒng)計的目的。

(三）重視病案信息的管理

在當前的社會中，患者的病案會在多方面得到應用，例如體檢中心、醫(yī)療機構(gòu)、工作單位、保險單位等，都需要病案的相關復印件。因此，如果醫(yī)院可以實現(xiàn)對信息技術(shù)的合理運用，則能夠運用電子傳輸方式取代以往紙張借閱的方式，然后通過掃描技術(shù)便可以實現(xiàn)對病歷信息的共享、傳播。如此一來，不僅為患者提供了諸多便利，也實現(xiàn)了對紙張資源的節(jié)約。同時，還可以有效提高病案信息利用的高效性、準確性以及完整性，彰顯數(shù)字化技術(shù)的優(yōu)勢。

以信息化技術(shù)為基礎，如果醫(yī)生需要借閱與患者相關的病案時，可以通過網(wǎng)絡向病案室部門提出申請。獲得同意以后，在規(guī)定的時間內(nèi)便可以利用網(wǎng)絡上實現(xiàn)病案的調(diào)閱。如果醫(yī)生在使用病案信息的過程中出現(xiàn)超時的現(xiàn)象，那么病案則會自動銷毀，避免出現(xiàn)患者信息被泄露或者利用不當?shù)葐栴}。如果需要對病案信息進行復印，也并不需要從病案架中進行檔案的查找，只需要提供相關的信息，便可以通過引擎完成搜索、確定。因此，以信息技術(shù)為基礎實現(xiàn)對病案統(tǒng)計方式的創(chuàng)新，能夠簡化諸多環(huán)節(jié)與流程，從而可以在根本上提高日常工作的質(zhì)量與效率。

(四）優(yōu)化患者就醫(yī)的流程

患者在交易的過程中，常常會因為繁瑣的流程而影響病情的救治。因此如果實現(xiàn)對信息化技術(shù)的運用，則可以創(chuàng)新病案統(tǒng)計的方式，優(yōu)化患者就醫(yī)的流程。具體而言，患者從病情診斷到手術(shù)直至出院，所有的流程信息均會采用數(shù)字化的方式進行編碼，然后在醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡上，實現(xiàn)各個科室、醫(yī)生之間的共享與傳遞，可以有效減少患者的就醫(yī)流程。結(jié)合電子診斷書的信息，醫(yī)護人員能夠?qū)颊叩牟∏檫M行協(xié)商，從而確定其病情的類型、原因以及診斷方式，同時還能夠?qū)κ中g(shù)的名稱等進行確定。

除此之外，以信息技術(shù)為基礎，如果患者需要以手術(shù)的方式進行治療，那么也可以對手術(shù)的全過程進行監(jiān)督，不僅可以實現(xiàn)對信息的采集，還能夠確保手術(shù)的質(zhì)量，實現(xiàn)對醫(yī)護人員工作的監(jiān)督。當患者確定出院以后，醫(yī)院中的電子網(wǎng)絡系統(tǒng)可以實現(xiàn)對電子診斷書的傳遞，自動進入到病案科完成信息的保存。由此可以發(fā)現(xiàn)，運用信息化技術(shù)進行病案統(tǒng)計，能夠為患者就醫(yī)提供諸多便利，避免出現(xiàn)病情治療延誤等不良現(xiàn)象，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務水平。

四、結(jié)語

綜上所述，本文分析了以往病案統(tǒng)計方式存在的不足，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)以信息技術(shù)為基礎可以提高工作效率，因此對具體的操作方式進行創(chuàng)新具有必要性。期間，醫(yī)院需要結(jié)合病案統(tǒng)計的具體需求，實現(xiàn)對信息技術(shù)的合理運用，并且制定相應的方案、措施，創(chuàng)新病案統(tǒng)計的模式，為醫(yī)護人員的工作提供便利，同時也能夠為患者營造良好的就醫(yī)環(huán)境。故而此種技術(shù)具有較強的推廣價值。