李茂香 李玉 呂媛媛 曹永獻(xiàn)

妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）為一種于妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的內(nèi)分泌代謝疾病，可造成孕婦代謝功能紊亂，引發(fā)羊水過多、巨大兒、胎膜早破、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康［1-3］。有研究指出，在我國(guó)GDM發(fā)病率約為4.3%～5.1%，同時(shí)隨人們運(yùn)動(dòng)量減少、膳食結(jié)構(gòu)變化等因素影響，其發(fā)病率呈逐步升高趨勢(shì)［4］。臨床研究指出，胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）為引起GDM的主要原因，在妊娠期間各組織臟器對(duì)胰島素敏感性顯著降低，尤其于妊娠中晚期對(duì)胰島素敏感性約降低至正常水平的45%～80%［5-6］。近年來，有研究報(bào)道，人體脂肪細(xì)胞與其分泌因子和妊娠期IR具有密切關(guān)系［7］。趨化素（Chemerin）為新型脂肪細(xì)胞因子之一，可參與脂肪細(xì)胞炎癥反應(yīng)、成熟分化，與2型糖尿病、心血管疾病、肥胖、IR等具有密切關(guān)系［8-9］。內(nèi)脂素（visfatin）是一種于內(nèi)臟脂肪組織呈特異性高表達(dá)的脂肪因子，可起到擬胰島素作用，能加速脂肪細(xì)胞及肌肉組織轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖，并阻止肝細(xì)胞糖原分解，可能參與GDM 發(fā)生、進(jìn)展［10-11］。25-羥基維生素 D3（25-hydroxyvitamin D3，［25（OH）D3］）可評(píng)價(jià)機(jī)體維生素D狀況，能保護(hù)胰島β細(xì)胞，其水平降低會(huì)引起不同程度糖代謝異常［12-13］。本研究選取80例GDM患者，分析血清Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平與GDM患者IR的關(guān)聯(lián)性，并首次探討Chemerin、25（OH）D3、visfatin聯(lián)合與單獨(dú)診斷GDM的價(jià)值，旨在為疾病診治提供一定參考。報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年3月本院GDM患者80例設(shè)為研究組，另選取同期正常妊娠女性80例設(shè)為對(duì)照組。2組一般資料（年齡、孕周、孕前體質(zhì)量、GDM家族史、產(chǎn)婦類型等）均衡可比（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［14］中GDM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)現(xiàn)或罹患糖尿??；對(duì)照組均為健康妊娠女性；自然受孕；單胎妊娠；知曉本研究，自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在巨大兒分娩、早產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)史者；合并多囊卵巢綜合征、惡性腫瘤、肥胖癥、高血壓者；合并肝、心、腎等臟器功能嚴(yán)重異常者；合并精神系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、急慢性感染者；近期應(yīng)用影響血糖水平藥物者。合并其他妊娠期疾病者。

表1 2組一般資料對(duì)比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of 2 groups of general data［（±s），n（%）］

表1 2組一般資料對(duì)比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of 2 groups of general data［（±s），n（%）］

組別研究組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)80 80年齡(歲)20～37（28.71±4.06）21～38（29.02±3.59）0.512 0.610孕周（周）25～39（32.48±2.74）26～38（32.70±2.52）0.529 0.598孕前體質(zhì)量（kg）42～81（53.80±5.41）43～83（54.46±5.25）0.783 0.435 GDM家族史9（11.25）3（3.75）3.243 0.072產(chǎn)婦類型經(jīng)產(chǎn)婦21（26.25）23（28.75）0.125 0.723初產(chǎn)婦59（73.75）57（71.25）

1.3 方法

采集受檢者5 mL清晨空腹肘靜脈血樣，以離心機(jī)離心處理（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：10 min），取上層血清；以葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖（Fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）水平，放射免疫法測(cè)定空腹胰島素（Fasting insulin，F(xiàn)INS）水平，計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis model insulin resistance index，HOMA-IR）值，HOMA-IR=FBG×FINS/22.5；以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自上海拜力生物科技有限公司，操作均嚴(yán)格按試劑盒說明書由專門檢測(cè)人員執(zhí)行。

1.4 觀察指標(biāo)

①研究組、對(duì)照組血清Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平；②研究組、對(duì)照組HOMA-IR值；③分析血清 Chemerin、25（OH）D3、visfatin 水 平 與HOMA-IR 關(guān)聯(lián)性；④觀察Chemerin、25（OH）D3、visfatin單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用對(duì)GDM的診斷效能，診斷界值：Chemerin為 210 ng/mL、25（OH）D3為 28.2 nmol/L、visfatin為25 ng/mL，4者聯(lián)合診斷時(shí)任意一項(xiàng)陽(yáng)性則判定為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman進(jìn)行相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平比較

研究組血清25（OH）D3水平低于對(duì)照組，血清Chemerin、visfatin水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of Chemerin，25（OH）D3 and visfatin between the 2 groups（±s）

表2 兩組血清Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum levels of Chemerin，25（OH）D3 and visfatin between the 2 groups（±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)80 80 Chemerin（ng/mL）273.92±40.20 186.14±26.06 16.388＜0.001 25(OH)D3（nmol/L）27.26±5.11 38.71±8.63 10.211＜0.001 Visfatin（ng/mL）23.54±2.66 11.68±1.80 33.028＜0.001

2.2 兩組HOMA-IR水平比較

研究組HOMA-IR為（3.89±1.38）高于對(duì)照組（1.62±0.46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.958，P＜0.001）。

2.3 血清Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平與IR關(guān)聯(lián)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)分析，血清25（OH）D3水平與HOMA-IR呈顯著負(fù)相關(guān)，血清Chemerin、visfatin水平與HOMA-IR呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），見表3。

表3 血清Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平與IR關(guān)聯(lián)性分析（n=80）Table 3 Analysis of correlation between serum levels of Chemerin，25（OH）D3 and visfatin and IR（n=80）

2.4 血清指標(biāo)單獨(dú)與聯(lián)合診斷GDM的價(jià)值

聯(lián)合診斷敏感度高于 Chemerin、25（OH）D3、visfatin單獨(dú)診斷（P＜0.05）；聯(lián)合診斷特異度、準(zhǔn)確度與Chemerin、25（OH）D3、visfatin單獨(dú)診斷相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 血清指標(biāo)單獨(dú)與聯(lián)合診斷GDM的價(jià)值［n，（%）］Table 4 The Value of Serum Indicators in the Diagnosis of GDM Individually and Jointly［n，（%）］

3 討論

多數(shù)學(xué)者指出，在遺傳基因缺陷基礎(chǔ)上伴有IR為GDM發(fā)病重要原因，有效防治IR為治療GDM的關(guān)鍵［15］。本研究結(jié)果中，研究組HOMA-IR高于對(duì)照組。表明GDM患者常存在嚴(yán)重IR，與上述研究一致，也證實(shí)IR為GDM重要發(fā)病機(jī)制。孕婦IR程度及胰島素分泌能力高于正常女性，但妊娠期胎盤生長(zhǎng)激素、孕酮等均存在胰島素拮抗效應(yīng)，且隨妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性逐漸下降，而此時(shí)對(duì)胰島素需求量不斷增高，孕婦胰島素分泌能力的增高無法彌補(bǔ)IR的提升，呈現(xiàn)出胰島素分泌相對(duì)不足狀況，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦血糖顯著增高，更易發(fā)生 GDM［16-17］。

近年來，有關(guān)研究指出，脂類快速趨化因子、瘦素等多種脂肪因子于孕婦IR發(fā)生、發(fā)展中均有重要作用［18-19］。Chemerin為重要脂肪因子，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病大鼠脂肪組織內(nèi)Chemerin含量顯著降低，且與IR程度具有密切關(guān)系［20］。潘寶龍等［21］研究指出，肥胖GDM患者血清Chemerin水平會(huì)顯著增高，且與患者總膽固醇、甘油三酯水平密切相關(guān)，亦提示Chemerin可通過影響患者血脂代謝，進(jìn)而引發(fā)妊娠期肥胖與IR。本研究中，研究組血清Chemerin水平高于對(duì)照組，且血清Chemerin水平與HOMAIR呈顯著正相關(guān)，與上述研究一致。表明血清Chemerin與GDM患者IR密切相關(guān)，在疾病發(fā)生、進(jìn)展中具有重要作用。分析其原因?yàn)镃hemerin可通過作為一種特異趨化因子，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、脂肪細(xì)胞分化及成熟、脂質(zhì)代謝等進(jìn)程，影響IR及GDM發(fā)生進(jìn)展［22-23］。

Visfatin屬新型脂肪細(xì)胞因子之一，能促使3T3-L1脂肪細(xì)胞、L6肌細(xì)胞攝取葡萄糖，抑制H4IIEC3肝細(xì)胞大量釋放葡萄糖，在預(yù)防IR中具有一定作用［24-25］。但臨床實(shí)際中，GDM孕婦常存在IR程度重、高血糖、血清Visfatin高表達(dá)共存現(xiàn)象，付穎等［26］研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者血清、胎盤組織中Visfatin表達(dá)可顯著增高，且血清Visfatin表達(dá)與IR呈顯著正相關(guān)。本研究顯示，研究組血清visfatin水平高于對(duì)照組，且血清visfatin水平與HOMA-IR呈顯著正相關(guān)，與上述研究一致。也表明血清visfatin水平與GDM患者IR密切相關(guān)，在疾病發(fā)生、進(jìn)展中具有重要作用。分析其原因可能為GDM患者IR程度重，分泌胰島素相對(duì)不足，升高的Visfatin雖能部分替代胰島素起到降血糖效應(yīng)，但不能徹底代償機(jī)體IR程度的提升；同時(shí)，胰島素受體與Visfatin相結(jié)合后，會(huì)使胰島素受體構(gòu)象產(chǎn)生改變，降低胰島素同該受體間的結(jié)合力，從而一定程度影響胰島素信號(hào)傳導(dǎo)，明顯降低胰島素調(diào)控血糖的能力，進(jìn)而IR程度重、高血糖、血清Visfatin高表達(dá)共存現(xiàn)象［27］。

此外，25（OH）D3為評(píng)價(jià)維生素D狀況的常用指標(biāo)，付丹［28］研究顯示，GDM患者血清25（OH）D3顯著降低，且與IR有密切關(guān)系。本研究中，研究組血清25（OH）D3水平低于對(duì)照組，且血清25（OH）D3水平與HOMA-IR間顯著負(fù)相關(guān)，與上述研究一致。表明血清25（OH）D3水平與GDM患者IR密切相關(guān)，在疾病發(fā)生、進(jìn)展中具有重要作用。分析其原因?yàn)?5（OH）D3可提高細(xì)胞外鈣離子濃度，促使β細(xì)胞分泌鈣結(jié)合蛋白，進(jìn)而使β細(xì)胞中鈣離子含量亦迅速增加，促進(jìn)胰島素分泌，對(duì)胰島β細(xì)胞與IR起到保護(hù)作用，防止GDM發(fā)生、進(jìn)展［29-31］。本研究還首次探究了Chemerin、25（OH）D3、visfatin聯(lián)合與單獨(dú)診斷GDM的價(jià)值，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷敏感度高于單一指標(biāo)診斷（P＜0.05）。提示應(yīng)用3者聯(lián)合檢測(cè)可提升GDM診斷敏感度，可將其作為GDM的補(bǔ)充診斷指標(biāo)。

綜上所述，血清 Chemerin、25（OH）D3、visfatin水平與GDM患者IR密切相關(guān)，在疾病發(fā)生、進(jìn)展中扮演著重要角色，應(yīng)用3者聯(lián)合檢測(cè)可提升GDM診斷敏感度，為臨床診斷提供一定參考。