宋瑩 李世朋 焦偉偉

膿毒癥為病原菌感染所導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，可引發(fā)多器官功能衰竭，是重癥病房患者死亡的重要原因［1］。肝臟由于解剖結(jié)構(gòu)及生理功能特殊，致使其成為膿毒癥發(fā)生過程中最容易受損器官之一［2］。有報道［3］表明，膿毒癥患者肝損傷發(fā)病率高達30%左右，病死率約為60%。膿毒癥并發(fā)肝損傷是導(dǎo)致患者死亡的高危因素，但目前對于肝損傷的發(fā)病機制尚未明確［4］。研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，高遷移率族蛋白1（high mobility group box 1，HMGB1）、轉(zhuǎn)化生長因子 β1（transforming growth factor β1，TGFβ1）及高爾基體糖蛋白 73（golgi glycoprotein 73，GP73）等多項血液細胞因子在機體炎癥過程和調(diào)控肝臟組織損傷方面均起重要作用，但關(guān)于膿毒癥并發(fā)肝損傷患者預(yù)后評估方面的研究較少。本研究通過觀察膿毒癥并發(fā)肝損傷患者血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平變化，分析其與膿毒癥患者肝損傷程度及預(yù)后的相關(guān)性，為評估患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月本院重癥醫(yī)學科收治的86例膿毒癥并發(fā)肝損傷患者為觀察組，男性43例，女性43例；年齡36～78歲，平均（57.50±11.32）歲；感染部位：腹腔66例、肺部感染20例；肝損傷程度：輕度25例、中度42例、重度19例；預(yù)后狀況：生存64例，死亡22例。選取同期80例單純膿毒癥患者為對照組，其中男46例，女34例；年齡38～75歲，平均（56.32±10.57）歲；感染部位：腹腔57例，肺部感染23例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡等基礎(chǔ)資料方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學委員會審批通過，所有受試者家屬均知情同意。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較［n（%）］Table 1 Comparison of basic data in 2 groups［n（%）］

1.2 研究相關(guān)標準

診斷標準：①符合美國重癥醫(yī)學會及歐洲重癥醫(yī)學會聯(lián)合擬定的膿毒癥診斷標準［7］，即存在以下任意2項或以上者：發(fā)熱（38℃以上）或低溫（36℃以下）；呼吸急促（20次/min以上）；心動過速（90次/min以上）；白細胞升高（12.0×109/L以上）或降低（4.0×109/L以下）。②肝損傷診斷依據(jù)患者總膽紅素（total bilirubin，TBIL）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）檢測 結(jié) 果［8］，即 TBIL＞34.1 μmol/L或ALT＞80 U/L；③肝損傷分級標準：輕度損傷：ALT升高至正常值上限1～3倍或TBIL升高至正常值上限1～2倍；中度損傷：ALT升高至正常值上限3～5倍或TBIL升高至正常值上限2～3倍；重度損傷：ALT升高至正常值上限5倍以上或TBIL升高至正常值上限3倍以上。

納入標準：①符合以上膿毒癥及肝損傷相關(guān)診斷分級標準：②年齡36～80歲；③初診治患者，遵循醫(yī)囑配合治療，依從性良好；④臨床資料完整。排除標準：①既往慢性肝炎病毒感染、肝臟腫瘤、膽結(jié)石、脂肪肝、梗阻性黃疸及肝功能障礙者；②中毒或藥物性肝損傷者；③合并心肺腎功能異常、惡性腫瘤或自身免疫性疾病患者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤臨床資料不全或中途轉(zhuǎn)院者。

1.3 研究方法

①記錄患者入院時性別、年齡、感染部位、APACHEⅡ評分、血常規(guī)等基礎(chǔ)資料情況，統(tǒng)計患者入院28 d后生存預(yù)后情況；②收集患者入院當天肘靜脈血5 mL，1 000 g離心15 min，取血清-80℃保存待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血HMGB1、TGFβ1及GP73水平，檢測試劑盒購自上海生物制品研究所，伯樂800型全自動酶標儀購于美國BIO-RAD公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用t檢驗或方差分析，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或（%）表示，用χ2檢驗；多變量Logistic回歸分析影響預(yù)后的危險因素，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）研究血清 HMGB1、TGFβ1及 GP73檢測對預(yù)后的評估效能；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平比較

觀察組患者血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平比較［（±s），μg/L］Table 2 Comparison of serum HMGB1，TGF-β1 and GP73 levels between two groups［（±s），μg/L］

表2 兩組血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平比較［（±s），μg/L］Table 2 Comparison of serum HMGB1，TGF-β1 and GP73 levels between two groups［（±s），μg/L］

組別對照組觀察組t值P值n 80 86 HMGB1 21.12±5.82 30.65±7.95 8.759 0.000 TGF-β1 26.49±4.69 36.43±9.95 8.134 0.000 GP73 44.48±18.05 68.27±19.21 0.168 0.000

2.2 不同程度肝損傷患者血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平比較

重度肝損傷患者血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平顯著高于中度損傷和輕度損傷患者，而中度肝損傷患者各指標又高于輕度組（P＜0.05）。見表3。

2.3 影響膿毒癥合并肝損傷患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示，生存組和死亡組在年齡、性別、機械通氣時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而死亡組患者 APACHEⅡ評分、血清HMGB1、TGFβ1及 GP73水平均高于生存組（P＜0.05）；不同預(yù)后患者肝損傷程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 不同肝損傷程度患者血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平比較［（±s）,μg/L］Table 3 Comparison of HMGB1，TGFβ1，GP73 levels in patients with different degrees of liver injury［（±s）,μg/L］

表3 不同肝損傷程度患者血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平比較［（±s）,μg/L］Table 3 Comparison of HMGB1，TGFβ1，GP73 levels in patients with different degrees of liver injury［（±s）,μg/L］

組別輕度損傷中度損傷重度損傷F值P值n 25 42 19 HMGB1 26.48±5.40 30.63±8.16 36.17±7.09 9.648 0.000 TGF-β1 30.16±6.39 35.382±8.22 46.99±8.86 24.817 0.000 GP73 57.46±14.95 68.39±17.81 82.24±19.57 11.046 0.000

表4 影響膿毒癥合并肝損傷患者預(yù)后的單因素分析Table 4 Single factor analysis affecting prognosis of patients with sepsis and liver injury

2.4 多因素Logistic回歸分析

以患者預(yù)后情況為因變量，以APACHEⅡ評分、肝損傷程度、血清HMGB1、TGFβ1及GP73表達情況為協(xié)變量進行Logistic回歸分析。APACHEⅡ評分高、肝損傷嚴重、血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平升高是導(dǎo)致膿毒癥合并肝損傷患者不良預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis

2.5 血清HMGB1、TGFβ1及GP73檢測對膿毒癥并發(fā)肝損傷患者預(yù)后的評估效能

以死亡患者為陽性組，以生存患者為陰性組，繪制ROC曲線分析各指標對患者預(yù)后的評估效能。血清HMGB1、TGFβ1及GP73檢測的AUC分別為0.805、0.827、0.855，三者評估預(yù)后的最佳臨界值分別為HMGB1＞33.44 μg/L、TGFβ1＞40.63 μg/L及 GP73＞79.84 μg/L，HMGB1、TGFβ1 及 GP73 對預(yù)后評估的靈敏度和特異度接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HMGB1、TGFβ1及 GP73聯(lián)合檢測的AUC為0.917，聯(lián)合檢測的評估靈敏度與單獨檢測差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而聯(lián)合檢測的特異度則明顯高于三項指標單獨檢測（P＜0.05）。見表6、圖1。

表6 血清HMGB1、TGFβ1及GP73檢測對膿毒癥并發(fā)肝損傷患者預(yù)后的評估效能（μg/L，%）Table 6 Value of HMGB1，TGFβ1，GP73 in evaluating the prognosis of sepsis complicated with liver injury（μg/L，%）

圖1 血清HMGB1、TGFβ1及GP73評估預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum HMGB1，TGFβ1 and GP73 for prognosis

3 討論

膿毒癥是全球醫(yī)學界共同關(guān)注的感染性疾病，可引起機體反應(yīng)失調(diào)進而造成多器官功能損傷［9］。肝臟參與機體免疫、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及凝血等多項生理過程，是膿毒癥病程中最為常見的受累靶器官［10］。肝損傷可發(fā)生于膿毒癥的任何病理階段，膿毒癥患者由于持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機體氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)和氧化產(chǎn)物，影響肝臟正常生理活動，造成肝組織損傷［11］；另外，膿毒癥危機狀態(tài)下，機體血液優(yōu)先供應(yīng)腦、心臟等維持生命活力器官，肝臟血流處于低灌注狀態(tài)，可能導(dǎo)致肝組織細胞缺血性壞死［12］。目前，臨床上評價肝損傷程度的生物指標包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶等，但其特異性較差，容易受其他疾病的影響。

近年研究［13］表明，血清中一些新型標志物與肝損傷具有較好相關(guān)性，可為肝細胞損傷的診斷和預(yù)后評估提供新的方向。HMGB1是一種高度保守的核蛋白，分布廣泛，具有調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄、穩(wěn)定核酸結(jié)構(gòu)等生物學功能。當機體受到創(chuàng)傷、感染等刺激時，HMGB1被活化的免疫細胞釋放至細胞外環(huán)境，通過與相關(guān)受體結(jié)合繼發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷；HMGB1還可促進白細胞介素6、腫瘤壞死因子等炎癥因子的表達，放大炎癥反應(yīng)，參與膿毒癥進展和器官損傷過程［14］。TGFβ1為一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的細胞因子，在血管及胚胎的形成、細胞生長分化和機體免疫的生理過程中起重要調(diào)控作用。張雷等［15-16］研究指出，膿毒癥炎癥反應(yīng)過程中，TGFβ1能夠通過與相關(guān)受體結(jié)合，抑制炎癥介質(zhì)釋放，防止機體發(fā)生過度炎癥反應(yīng)，起到抗炎作用；然而當TGFβ1持續(xù)升高時，會刺激肝急性反應(yīng)蛋白的生成，造成組織器官損傷，加快病情進展。GP73是高爾基體膜上一種新型擴膜蛋白，在正常肝臟組織中表達量極少，但當各種病因引起的肝臟損傷時，肝細胞內(nèi)GP73的表達量均會出現(xiàn)不同程度升高［17］。因此，GP73可作為一種新型肝損傷標志物。Xu等［18］研究發(fā)現(xiàn)，血清GP73水平與肝臟損傷程度密切相關(guān)，尤其對于慢性乙肝病毒感染但尚未引起ALT等表達異?；颊?，更具有參考價值。本研究結(jié)果表明，膿毒癥并發(fā)肝損傷的觀察組患者血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平顯著高于未并發(fā)肝損傷的對照組，且隨著肝損傷嚴重程度的增加，患者血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平也呈顯著上升趨勢；證實血清HMGB1、TGFβ1及GP73表達與膿毒癥患者肝損傷存在相關(guān)性，膿毒癥病程過程中，免疫應(yīng)答和炎癥機制激活，造成炎癥介質(zhì)分泌增多，進而引起靶器官損傷。

采用Logistic回歸分析探索膿毒癥合并肝損傷預(yù)后的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分高、肝損傷嚴重、血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平升高是導(dǎo)致患者死亡的重要危險因素；分析其原因可能是：①APACHEⅡ評分升高患者感染嚴重，組織器官處于低血流灌注狀態(tài)，導(dǎo)致臟器功能衰竭，增加病死率；②血清HMGB1、TGFβ1表達升高患者炎癥反應(yīng)過度，造成組織器官氧化應(yīng)激損傷，因此預(yù)后較差；③而GP73升高則表明患者肝損傷嚴重，肝細胞缺血、壞死，極大影響患者預(yù)后。通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清 HMGB1、TGFβ1及GP73對評估膿毒癥合并肝損傷患者預(yù)后具有一定參考意義。膿毒癥并發(fā)肝損傷是一個復(fù)雜的病理過程，其預(yù)后情況受多方面因素影響，單獨參考某項指標必然存在缺陷，為獲取更為準確的預(yù)后評判信息，需要聯(lián)合多項指標共同分析，以獲取更為準確的預(yù)測效能。本研究同樣證實聯(lián)合檢測血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平可提高對膿毒癥并發(fā)肝損傷患者預(yù)后的評估效能。但本研究缺乏各項指標的動態(tài)觀察，導(dǎo)致研究存在一定不足，因此后期應(yīng)進行深入全面觀察，進一步探索HMGB1、TGFβ1及GP73在膿毒癥并發(fā)肝損傷中的作用機制，為判斷患者病情轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

綜上所述，血清HMGB1、TGFβ1及GP73表達與膿毒癥并發(fā)肝損傷情況密切相關(guān)，聯(lián)合檢測血清HMGB1、TGFβ1及GP73水平有助于對患者預(yù)后評估提供一定參考。