陳茉 徐書(shū)杭 許洋 王雅琳 褚曉秋 劉超

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院( 江蘇省中醫(yī)藥研究院) 內(nèi)分泌科 210028

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)的甲狀腺疾病，成人經(jīng)觸診檢出率為4% ～8%，而超聲檢出率可達(dá)10% ～70%［1-2］。大部分結(jié)節(jié)為良性，無(wú)需特殊處理，但如存在壓迫癥狀或美觀問(wèn)題時(shí)可能需要干預(yù)處理。目前干預(yù)的方法主要包括無(wú)水酒精消融、超聲引導(dǎo)下的熱消融和手術(shù)等［3］。無(wú)水酒精消融一般用于囊性或囊性為主結(jié)節(jié)［4］。實(shí)性結(jié)節(jié)以甲狀腺次全切除術(shù)治療為主，但手術(shù)治療存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后永久性疤痕、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后需長(zhǎng)期服藥等缺點(diǎn)。而熱消融技術(shù)為此類患者提供了新的選擇。目前已有研究表明，激光消融、射頻消融等可有效安全地治療甲狀腺結(jié)節(jié)［5-6］。本研究通過(guò)回顧性分析探討微波消融治療良性無(wú)功能甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性和安全性，并探討消融術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究設(shè)計(jì) 本研究回顧性分析2016 年1 月1日至2017 年12 月31 日在江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院采用微波消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，經(jīng)入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，收集患者的基線資料，術(shù)前及術(shù)后第1、6、12 個(gè)月結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)、大小、血流分級(jí)、超聲特征，患者甲狀腺功能的變化等，并記錄術(shù)后隨訪患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)、持續(xù)時(shí)間及轉(zhuǎn)歸，最后統(tǒng)計(jì)分析收集到的數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018LWKY018) ，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn): (1) 受試者年齡≥18 周歲，性別不限。(2) 甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲檢查顯示良性，兩次細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或細(xì)針穿刺聯(lián)合粗針活檢病理診斷為良性。( 3) 患者存在局部壓迫不適、聲音嘶啞、美觀等問(wèn)題。( 4) 無(wú)頸部放射及手術(shù)史且無(wú)其他惡性腫瘤征象，無(wú)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)征象。(5) 患者主觀意愿接受微波消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥。(2) 對(duì)本研究所使用的藥品過(guò)敏。( 3) 有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能異常。(4) 需要在試驗(yàn)期間接受免疫抑制藥物治療。( 5)全身感染、高熱或白細(xì)胞異常。( 6) 嚴(yán)重器官功能不全。(7) 妊娠和哺乳期。

1．3 治療方法 (1) 微波消融治療設(shè)備: 微波消融系統(tǒng)由KY-2000型微波消融儀( 南京康友醫(yī)療科技有限公司) 和一次性無(wú)菌微波消融針組成。微波發(fā)射頻率2 450 MHz，輸出功率25 ～35 W。微波發(fā)生儀通過(guò)低損耗同軸電纜與16 G 水冷式Thy-abtation微波消融針相連接，消融針發(fā)熱點(diǎn)距針尖3 mm。超聲系統(tǒng)為西門(mén)子S2000 彩色多普勒超聲顯像儀，探頭為18L6，頻率6 ～18 MHz。

(2) 微波消融治療流程: 患者取仰臥位，充分暴露頸部，超聲探查需要消融病灶的部位及范圍，確定穿刺途徑。0.2%碘伏常規(guī)消毒并鋪巾，根據(jù)病灶具體位置，在超聲引導(dǎo)下用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。在甲狀腺包膜與食管、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺間隙注射生理鹽水以形成安全隔離區(qū)域( 即“水隔離”) 。啟動(dòng)微波消融治療儀，選取安全、就近的路徑，在超聲引導(dǎo)下避開(kāi)頸部血管、神經(jīng)、氣管、食道等重要結(jié)構(gòu)，將消融針插入結(jié)節(jié)內(nèi)逐點(diǎn)逐區(qū)進(jìn)行消融，直至消融點(diǎn)覆蓋結(jié)節(jié)全部范圍( 即“移動(dòng)消融”) ，再次行彩色多普勒，觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況，顯示結(jié)節(jié)區(qū)無(wú)明顯血流，終止消融，退針。術(shù)后冰敷消融部位，觀察半小時(shí)后無(wú)異?？煞祷夭》?。

1．4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1) 有效性參數(shù): 分別比較甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前與術(shù)后第1、6、12 個(gè)月的體積、體積縮小率及有效率的變化: 結(jié)節(jié)體積= πabc/6( a、b、c 為超聲上結(jié)節(jié)3 條互相垂直的最長(zhǎng)徑) ; 體積縮小率=( 術(shù)前體積－術(shù)后體積) /術(shù)前體積［7］;治療成功率=有效人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%［8］; 治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為體積縮小率≥50%。

(2) 超聲分級(jí): 根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)推薦的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)( TI-RADS) 進(jìn)行超聲分級(jí)［9］。先根據(jù)超聲特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，超聲特征具體指成分、回聲、邊緣、鈣化和形狀。成分具體分為實(shí)性、混合性( 包括囊性為主和實(shí)性為主) 、囊性;回聲具體分為極低回聲、低回聲、等回聲或高回聲;邊緣分為規(guī)則與不規(guī)則;鈣化具體分為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、粗鈣化和無(wú)強(qiáng)回聲; 形狀分為縱橫比＞1和縱橫比＜1。再采用計(jì)分制計(jì)算每個(gè)結(jié)節(jié)的總分，分為5 級(jí): 1 級(jí)( 良性，0 分) 、2 級(jí)( 無(wú)可疑征象，2 分) 、3 級(jí)( 輕度可疑，3 分) 、4 級(jí)( 中度可疑，4 ～6 分) 和5 級(jí)( 高度可疑，≥7 分) ，其中1 ～3 級(jí)診斷為良性，4 ～5 級(jí)為惡性。

(3) 安全性參數(shù):比較術(shù)前及術(shù)后第6 個(gè)月時(shí)，患者甲狀腺功能的變化和術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥及不良反應(yīng)的數(shù)量及比例，包括術(shù)后疼痛、出血、感染、腫脹、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難及其他不良反應(yīng)，同時(shí)記錄各類不良反應(yīng)持續(xù)的時(shí)間、處理措施和轉(zhuǎn)歸。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS23．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M( P25，P75) 表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較用兩組獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用兩組配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，兩組不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn);二分類數(shù)據(jù)用Mcnemar檢驗(yàn)。P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 基線資料 本試驗(yàn)共納入了37 例患者(37 個(gè)結(jié)節(jié)) ，其 中男 性6 例( 16.2%) ，女性31 例(83.8%) 。患者的中位年齡為42.0 歲，術(shù)前結(jié)節(jié)的最大橫徑中位數(shù)為3.2 cm，患者術(shù)前甲狀腺功能均正常。治療后隨訪1 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的患者分別有29、27 和22 例。

2.2 微波消融對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的總體療效 術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)體積中位數(shù)為5.8 ml，第1、6 和12 個(gè)月的結(jié)節(jié)體積中位數(shù)分別為3.8 ml、1.9 ml 和0.7 ml，均較術(shù)前顯著減少( Z= －4.69、－4.94、－4.20，P 均＜0.001) ;在術(shù)后第1、6、12 個(gè)月時(shí)，體積分別縮小率分別為34.0%、75.9%和86.67%，均較 術(shù) 前 有 明 顯 差 異( Z=4.85、4.94、4.20，P 均＜0.001) ; 治療成功率則分別為27.6%、92.6% 和100.0%，均較術(shù)前有差異( χ2=6.13、24.04、20.05，P 均＜0.01) ，總體治療效果顯著，見(jiàn)表1、圖1、圖2。

表1 微波消融前、后甲狀腺結(jié)節(jié)的總體療效［M( P25，P75) ］

圖1 微波消融前、后甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率的變化

2.3 消融前、后結(jié)節(jié)的超聲形態(tài)學(xué)變化 根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)推出的TI-RADS的分級(jí)，比較術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲形態(tài)及分級(jí)變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前的TI-RADS評(píng)分中位數(shù)為3 分，術(shù)后TI-RADS評(píng)分中位數(shù)增加到5 分，手術(shù)前、后評(píng)分分布有顯著差異( Z=5.47，P ＜0.001) ，TI-RADS分級(jí)與評(píng)分相匹配，在術(shù)前TI-RADS分級(jí)中位數(shù)為3 級(jí)，范圍為1 ～4 級(jí)，術(shù)后TI-RADS分級(jí)中位數(shù)為4 級(jí)，范圍為3 ～5 級(jí)，消融前、后TI-RADS分級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( Z=5.55，P ＜0.001) ，見(jiàn)圖3。進(jìn)一步分析顯示，其中結(jié)節(jié)成分和回聲性質(zhì)是影響TI-RADS分級(jí)最為顯著的因素。

2.4 微波消融甲狀腺結(jié)節(jié)的安全性 微波消融后1 d，37 例患者的FT4水平較術(shù)前升高，促甲狀腺激素水平較術(shù)前降低( t= －3.15、3.95，P 均＜0.01) 。但在術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，二者均恢復(fù)正常。甲狀腺球蛋白水平在術(shù)后1 d 明顯升高( Z=2.97，P ＜0.01) ，1個(gè)月后則恢復(fù)正常，且在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)進(jìn)一步降低( Z= －2.67，P ＜0.05) 。微波消融前、后患者的甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體中位數(shù)則無(wú)明顯變化，見(jiàn)表2。

圖2 微波消融前、后甲狀腺結(jié)節(jié)超聲結(jié)果比較

表2 微波消融前、后甲狀腺功能及相關(guān)抗體的變化［x±s，M( P25，P75) ］

圖3 微波消融前、后甲狀腺結(jié)節(jié)TI鄄RADS 評(píng)分和分級(jí)的變化

在整個(gè)消融及術(shù)后隨訪過(guò)程中，37 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。有3 例(8.1%) 患者訴術(shù)后有輕微疼痛，可于半個(gè)月內(nèi)緩解而無(wú)需止痛藥治療，3 例( 8.1%) 患者術(shù)后感頸部腫脹，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1 周。此外，有1 例( 2.7%) 出現(xiàn)輕微的聲音改變，持續(xù)1 周后緩解，所有患者均可耐受微波消融治療。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高，但其中絕大部分都是良性結(jié)節(jié)。在經(jīng)超聲和細(xì)胞學(xué)診斷為良性后，體積較大造成局部壓迫癥狀或患者主觀強(qiáng)烈要求干預(yù)的結(jié)節(jié)，需要采取干預(yù)措施。超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)，包括射頻消融、激光消融和微波消融等，由于熱消融技術(shù)比手術(shù)具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)勢(shì)，在甲狀腺領(lǐng)域的應(yīng)用日益受到關(guān)注。

本研究共納入了37 例患者( 37 個(gè)良性無(wú)功能甲狀腺結(jié)節(jié)) ，在術(shù)后1 d 及第1、6、12 個(gè)月進(jìn)行觀察隨訪。結(jié)果顯示，微波消融對(duì)良性無(wú)功能甲狀腺結(jié)節(jié)具有良好的治療效果，術(shù)后12 個(gè)月的體積縮小率為81.3%，治療成功率可達(dá)100.0%。術(shù)后沒(méi)有患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和繼發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥。國(guó)內(nèi)其他研究顯示，微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的體積縮小率在86.0% ～90.0%［10-11］?？傮w而言，微波消融可顯著縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，有助于改善患者癥狀和外觀。

比較微波消融前、后患者甲狀腺超聲形態(tài)學(xué)改變，術(shù)后甲狀腺結(jié)節(jié)的成分和回聲改變較為顯著，術(shù)后結(jié)節(jié)普遍表現(xiàn)為實(shí)性和低回聲。進(jìn)一步分析TI-RADS的分級(jí)變化，評(píng)級(jí)較術(shù)前顯著增加，提示微波消融術(shù)后絕大部分患者出現(xiàn)了超聲征象的改變，包括實(shí)性、低回聲以及結(jié)節(jié)形態(tài)破壞，這些均是消融后的常規(guī)表現(xiàn)。

熱消融術(shù)可能引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重的有永久性聲帶麻痹、臂叢神經(jīng)損傷、結(jié)節(jié)破裂等，但總體發(fā)生率低。常見(jiàn)的包括頸部皮下血腫、發(fā)熱、嚴(yán)重的疼痛、聲音改變、皮膚灼傷、水腫和甲狀腺功能減退癥等并發(fā)癥［12］。本研究顯示，術(shù)后沒(méi)有患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，但疼痛均可于半個(gè)月內(nèi)消失而無(wú)需服用止痛藥，極少數(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后頸部腫脹、聲音改變，但均在1 周后緩解。微波消融僅術(shù)后1 d 時(shí)造成一過(guò)性的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，對(duì)遠(yuǎn)期甲狀腺功能和抗體并無(wú)影響。

目前也有少數(shù)研究比較了幾種熱消融治療的有效性和安全性。2016 年，國(guó)內(nèi)Yue 等［13］比較了射頻消融和微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)并無(wú)顯著差異。德國(guó)學(xué)者Korkusuz等［14］比較了射頻消融、高強(qiáng)度聚焦超聲和微波消融的臨床療效，三者也無(wú)明顯差異。此外，曾有學(xué)者總結(jié)和比較了不同消融方法的并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，激光、射頻消融和微波消融的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)類似［15］。

總之，相比于手術(shù)，超聲引導(dǎo)下微波消融能夠有效安全地治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，還能避免甲狀腺功能減退癥、甲狀旁腺損傷等手術(shù)多見(jiàn)的不良反應(yīng)，減少患者的痛苦。同時(shí)，結(jié)節(jié)邊緣破壞、低回聲、實(shí)性等高度提示惡性的超聲特征也可能是微波消融造成的術(shù)后改變，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有熱消融病史，并建議患者堅(jiān)持在手術(shù)醫(yī)生處隨訪，以避免受到超聲影像的誤導(dǎo)。