呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneu-monia,VAP)是一種嚴(yán)重醫(yī)院感染，是人工氣道病人最常見的并發(fā)癥[1]。發(fā)生VAP后病人的病死率為30%～50%，如果病人發(fā)生VAP的病原菌為多重耐藥，由鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌引起，病死率分別為87%和65%，如果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的VAP，病死率為86%[2]。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2013年發(fā)布的VAP診斷、預(yù)防和治療指南推薦對VAP預(yù)防應(yīng)采用集束化方案[3]。動態(tài)循環(huán)的管理模式(PDCA)是由計劃、執(zhí)行、檢查及處理4個過程構(gòu)成的全面質(zhì)量管理，隨著模式循序漸進(jìn)，在管理過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使質(zhì)量管理活動呈階梯式上升[4]。本次研究旨在探討應(yīng)用PDCA管理模式在提高重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士落實VAP預(yù)防集束化措施過程中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對ICU護(hù)士落實VAP預(yù)防集束化措施及本年度VAP發(fā)生情況進(jìn)行分析，旨在觀察PDCA管理模式在VAP預(yù)防集束化措施中的應(yīng)用效果。ICU護(hù)理人員共105名，其中主任護(hù)師1名，主管護(hù)師8名，護(hù)師33名，護(hù)士63名。參與護(hù)理工作人員年齡為21～36(2.24±2.67)歲。本科室2016年共收治424例有創(chuàng)機(jī)械通氣病人，VAP發(fā)生率為16.6例/千機(jī)械通氣日，機(jī)械通氣時間2～65(12.79±11.35)d。PDCA管理模式開展期間監(jiān)護(hù)病房護(hù)士及病人基本情況無變化。

1.2 研究方法

1.2.1 建立多學(xué)科協(xié)同團(tuán)隊——VAP預(yù)防質(zhì)量控制小組

質(zhì)量控制小組由15人組成，包括聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科主任及骨干醫(yī)師4名，護(hù)士長及護(hù)士帶班組長8名，醫(yī)院感染專職質(zhì)量控制員1名，臨檢中心工作人員1名，呼吸治療師1名。質(zhì)量控制小組以《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷，預(yù)防和治療指南》[5](2013版)為基礎(chǔ)，同時結(jié)合本科室前期工作及病人實際需要，將工作重點定位在護(hù)士落實VAP預(yù)防非藥物治療措施上，針對該點進(jìn)行原因分析，詳見圖1。

圖1 ICU病人VAP發(fā)生非藥物因素原因分析魚骨圖

1.2.2 原因分析、要因確定

前期調(diào)研結(jié)果顯示主要問題集中在以下幾個方面：科室質(zhì)量控制VAP預(yù)防集束化措施無質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士操作無具體措施依據(jù)，缺乏VAP預(yù)防個人具體操作查檢表。進(jìn)行護(hù)理人員VAP預(yù)防知信行調(diào)查，隨機(jī)抽取40名護(hù)理人(N1∶N2∶N3=5∶4∶1)，給予問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)士對VAP預(yù)防相關(guān)知識完全知曉率為76.5%。將以上內(nèi)容匯總繪制柏拉圖進(jìn)行要因確定，見表1。確定要因為制度方面：無VAP預(yù)防集束化措施落實查檢表、質(zhì)量控制表；人員方面：培訓(xùn)后無考核；方法方面：監(jiān)管不連續(xù)。

表1 ICU病人VAP感染發(fā)生原因分析

1.2.3 制定制度

檢索2009年—2017年中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普及中國數(shù)字圖書館等數(shù)據(jù)庫參考文獻(xiàn)，以《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷，預(yù)防和治療指南》[5](2013版)為基礎(chǔ)，以護(hù)士落實VAP預(yù)防集束化措施為主線，將集束化措施細(xì)化為洗手5個時點；環(huán)境管理如物體表面，空氣消毒具體要求；協(xié)助醫(yī)師無菌操作氣管插管及切開具體要做工作，如病人體位擺放，適度鎮(zhèn)靜等；氣囊管理具體操作要求；呼吸機(jī)管路管理，如管路擺放要求，冷凝水傾倒；口腔護(hù)理頻次及評價標(biāo)準(zhǔn)；鼻飼前后護(hù)士具體操作要求。最終匯集8個方面，45條具體措施。制定VAP預(yù)防集束化措施內(nèi)容相同查檢表、質(zhì)量控制表、查檢表執(zhí)行人為操作護(hù)士，質(zhì)量控制表執(zhí)行人為護(hù)士長或質(zhì)量控制組長，護(hù)士實施過程中使用查檢表自查，護(hù)士長、責(zé)任組長使用質(zhì)量控制表每周、每日檢查。同時制定科室VAP預(yù)防集束化措施落實制度，確定檢查頻次、人員。

1.2.4 落實制度

開展護(hù)理人員培訓(xùn)，1項多中心研究結(jié)果顯示，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略的依從性從 50%提升至82%時，病人VAP發(fā)生率下降41%[6]。朱虹等[7]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略依從性對 VAP發(fā)生率有直接影響，完全依從預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略能有效降低ICU病人VAP的發(fā)生。高依從性是保證預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略臨床有效性的重要因素[8]。O′keefe-mccarthy等[9]認(rèn)為通過系統(tǒng)培訓(xùn)提高臨床醫(yī)護(hù)人員對集束化理念的認(rèn)知，提高其臨床依從性。為此科室以8個方面，45條具體措施為基礎(chǔ)培訓(xùn)護(hù)理工作人員，將集束化預(yù)防VAP查檢表置于每位有創(chuàng)呼吸機(jī)病人床旁桌上，讓護(hù)士清楚每一操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制要點，每一操作前后護(hù)士進(jìn)行自查，質(zhì)量控制小組成員進(jìn)行隨機(jī)抽查，定期檢查。質(zhì)量控制小組成員每日實名反饋檢查措施落實結(jié)果，每月根據(jù)檢查結(jié)果，制定1項培訓(xùn)VAP預(yù)防重點整改措施進(jìn)行全員培訓(xùn)，并將該項培訓(xùn)內(nèi)容作為下月質(zhì)量控制重點，不斷強(qiáng)化護(hù)士VAP預(yù)防意識。質(zhì)量控制小組根據(jù)檢查結(jié)果明確工作中存在問題根源所在，通過現(xiàn)場工作指導(dǎo)，案例研究，視聽多媒體教學(xué)，微信平臺等多重手段進(jìn)行人員培訓(xùn)及考核，促使護(hù)士對VAP預(yù)防知、信、行的提升。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計VAP預(yù)防集束化措施8個方面，45條具體措施每月落實率，VAP發(fā)生率，比較PDCA管理模式實施前、后護(hù)理工作指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比(%)形式表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率

2016年12月—2017年6月VAP發(fā)生率由16.6例/千機(jī)械通氣日下降至4.4例/千機(jī)械通氣日。詳見圖2。

圖2 2016年12月—2017年6月重癥醫(yī)學(xué)一科VAP發(fā)生率比較

2.2 護(hù)士VAP預(yù)防完全知曉率(見表2)

表2 PDCA模式實施前后護(hù)士VAP預(yù)防完全知曉率比較

注：χ2=1.17，P=0.028

2.3 護(hù)士VAP預(yù)防集束化措施正確落實率(見表3)

表3 PDCA 模式實施前后護(hù)士VAP預(yù)防集束化措施正確落實率比較

注：χ2=1.66，P=0.027

3 討論

VAP作為一個重要的臨床問題，一旦發(fā)生可導(dǎo)致病人在ICU滯留時間延長，住院費用增加，機(jī)械通氣時間延長，并發(fā)癥增加，病死率增高[10]。VAP防控一直是醫(yī)院感染管理的熱點和難點[11]。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)[12]對VAP防控提出明確要求，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊(2016版)[13]將VAP發(fā)生率列入護(hù)理質(zhì)量管理敏感指標(biāo)之一，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果能敏感地影響護(hù)理實踐，并客觀、真實地反映護(hù)理質(zhì)量的水平[14]。2004年美國健康促進(jìn)研究所(Institute for Health Care Improvement,IHI)首次提出呼吸機(jī)病人的集束化治療措施，包括4項內(nèi)容：床頭抬高、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防急性胃黏膜病變、每日喚醒治療[15]。2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦對機(jī)械通氣病人應(yīng)實施集束化方案，同時指出集束化管理方案的制定應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況和條件，制定適合自己的 安全、有效、易于實行的集束化方案[16]。本研究以查檢表、質(zhì)量控制表形式應(yīng)用PDCA管理模式提高ICU護(hù)士VAP預(yù)防集束化措施正確落實率，增強(qiáng)其參與VAP預(yù)防的主動性、積極性，使質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化，以達(dá)到醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而降低VAP發(fā)生率，提高危重癥專科護(hù)理質(zhì)量目的。