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        PDCA管理模式在ICU護(hù)士落實VAP預(yù)防集束化措施中的應(yīng)用

        2019-11-29 07:37:12
        循證護(hù)理 2019年11期
        關(guān)鍵詞:措施培訓(xùn)質(zhì)量

        呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneu-monia,VAP)是一種嚴(yán)重醫(yī)院感染,是人工氣道病人最常見的并發(fā)癥[1]。發(fā)生VAP后病人的病死率為30%~50%,如果病人發(fā)生VAP的病原菌為多重耐藥,由鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌引起,病死率分別為87%和65%,如果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的VAP,病死率為86%[2]。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2013年發(fā)布的VAP診斷、預(yù)防和治療指南推薦對VAP預(yù)防應(yīng)采用集束化方案[3]。動態(tài)循環(huán)的管理模式(PDCA)是由計劃、執(zhí)行、檢查及處理4個過程構(gòu)成的全面質(zhì)量管理,隨著模式循序漸進(jìn),在管理過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,使質(zhì)量管理活動呈階梯式上升[4]。本次研究旨在探討應(yīng)用PDCA管理模式在提高重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士落實VAP預(yù)防集束化措施過程中應(yīng)用效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        對ICU護(hù)士落實VAP預(yù)防集束化措施及本年度VAP發(fā)生情況進(jìn)行分析,旨在觀察PDCA管理模式在VAP預(yù)防集束化措施中的應(yīng)用效果。ICU護(hù)理人員共105名,其中主任護(hù)師1名,主管護(hù)師8名,護(hù)師33名,護(hù)士63名。參與護(hù)理工作人員年齡為21~36(2.24±2.67)歲。本科室2016年共收治424例有創(chuàng)機(jī)械通氣病人,VAP發(fā)生率為16.6例/千機(jī)械通氣日,機(jī)械通氣時間2~65(12.79±11.35)d。PDCA管理模式開展期間監(jiān)護(hù)病房護(hù)士及病人基本情況無變化。

        1.2 研究方法

        1.2.1 建立多學(xué)科協(xié)同團(tuán)隊——VAP預(yù)防質(zhì)量控制小組

        質(zhì)量控制小組由15人組成,包括聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科主任及骨干醫(yī)師4名,護(hù)士長及護(hù)士帶班組長8名,醫(yī)院感染專職質(zhì)量控制員1名,臨檢中心工作人員1名,呼吸治療師1名。質(zhì)量控制小組以《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷,預(yù)防和治療指南》[5](2013版)為基礎(chǔ),同時結(jié)合本科室前期工作及病人實際需要,將工作重點定位在護(hù)士落實VAP預(yù)防非藥物治療措施上,針對該點進(jìn)行原因分析,詳見圖1。

        圖1 ICU病人VAP發(fā)生非藥物因素原因分析魚骨圖

        1.2.2 原因分析、要因確定

        前期調(diào)研結(jié)果顯示主要問題集中在以下幾個方面:科室質(zhì)量控制VAP預(yù)防集束化措施無質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士操作無具體措施依據(jù),缺乏VAP預(yù)防個人具體操作查檢表。進(jìn)行護(hù)理人員VAP預(yù)防知信行調(diào)查,隨機(jī)抽取40名護(hù)理人(N1∶N2∶N3=5∶4∶1),給予問卷調(diào)查,結(jié)果顯示,護(hù)士對VAP預(yù)防相關(guān)知識完全知曉率為76.5%。將以上內(nèi)容匯總繪制柏拉圖進(jìn)行要因確定,見表1。確定要因為制度方面:無VAP預(yù)防集束化措施落實查檢表、質(zhì)量控制表;人員方面:培訓(xùn)后無考核;方法方面:監(jiān)管不連續(xù)。

        表1 ICU病人VAP感染發(fā)生原因分析

        1.2.3 制定制度

        檢索2009年—2017年中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普及中國數(shù)字圖書館等數(shù)據(jù)庫參考文獻(xiàn),以《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷,預(yù)防和治療指南》[5](2013版)為基礎(chǔ),以護(hù)士落實VAP預(yù)防集束化措施為主線,將集束化措施細(xì)化為洗手5個時點;環(huán)境管理如物體表面,空氣消毒具體要求;協(xié)助醫(yī)師無菌操作氣管插管及切開具體要做工作,如病人體位擺放,適度鎮(zhèn)靜等;氣囊管理具體操作要求;呼吸機(jī)管路管理,如管路擺放要求,冷凝水傾倒;口腔護(hù)理頻次及評價標(biāo)準(zhǔn);鼻飼前后護(hù)士具體操作要求。最終匯集8個方面,45條具體措施。制定VAP預(yù)防集束化措施內(nèi)容相同查檢表、質(zhì)量控制表、查檢表執(zhí)行人為操作護(hù)士,質(zhì)量控制表執(zhí)行人為護(hù)士長或質(zhì)量控制組長,護(hù)士實施過程中使用查檢表自查,護(hù)士長、責(zé)任組長使用質(zhì)量控制表每周、每日檢查。同時制定科室VAP預(yù)防集束化措施落實制度,確定檢查頻次、人員。

        1.2.4 落實制度

        開展護(hù)理人員培訓(xùn),1項多中心研究結(jié)果顯示,當(dāng)醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略的依從性從 50%提升至82%時,病人VAP發(fā)生率下降41%[6]。朱虹等[7]研究發(fā)現(xiàn),預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略依從性對 VAP發(fā)生率有直接影響,完全依從預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略能有效降低ICU病人VAP的發(fā)生。高依從性是保證預(yù)防VAP集束化干預(yù)策略臨床有效性的重要因素[8]。O′keefe-mccarthy等[9]認(rèn)為通過系統(tǒng)培訓(xùn)提高臨床醫(yī)護(hù)人員對集束化理念的認(rèn)知,提高其臨床依從性。為此科室以8個方面,45條具體措施為基礎(chǔ)培訓(xùn)護(hù)理工作人員,將集束化預(yù)防VAP查檢表置于每位有創(chuàng)呼吸機(jī)病人床旁桌上,讓護(hù)士清楚每一操作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制要點,每一操作前后護(hù)士進(jìn)行自查,質(zhì)量控制小組成員進(jìn)行隨機(jī)抽查,定期檢查。質(zhì)量控制小組成員每日實名反饋檢查措施落實結(jié)果,每月根據(jù)檢查結(jié)果,制定1項培訓(xùn)VAP預(yù)防重點整改措施進(jìn)行全員培訓(xùn),并將該項培訓(xùn)內(nèi)容作為下月質(zhì)量控制重點,不斷強(qiáng)化護(hù)士VAP預(yù)防意識。質(zhì)量控制小組根據(jù)檢查結(jié)果明確工作中存在問題根源所在,通過現(xiàn)場工作指導(dǎo),案例研究,視聽多媒體教學(xué),微信平臺等多重手段進(jìn)行人員培訓(xùn)及考核,促使護(hù)士對VAP預(yù)防知、信、行的提升。

        1.3 觀察指標(biāo)

        統(tǒng)計VAP預(yù)防集束化措施8個方面,45條具體措施每月落實率,VAP發(fā)生率,比較PDCA管理模式實施前、后護(hù)理工作指標(biāo)變化。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析處理,計數(shù)資料以例數(shù)、百分比(%)形式表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 VAP發(fā)生率

        2016年12月—2017年6月VAP發(fā)生率由16.6例/千機(jī)械通氣日下降至4.4例/千機(jī)械通氣日。詳見圖2。

        圖2 2016年12月—2017年6月重癥醫(yī)學(xué)一科VAP發(fā)生率比較

        2.2 護(hù)士VAP預(yù)防完全知曉率(見表2)

        表2 PDCA模式實施前后護(hù)士VAP預(yù)防完全知曉率比較

        注:χ2=1.17,P=0.028

        2.3 護(hù)士VAP預(yù)防集束化措施正確落實率(見表3)

        表3 PDCA 模式實施前后護(hù)士VAP預(yù)防集束化措施正確落實率比較

        注:χ2=1.66,P=0.027

        3 討論

        VAP作為一個重要的臨床問題,一旦發(fā)生可導(dǎo)致病人在ICU滯留時間延長,住院費用增加,機(jī)械通氣時間延長,并發(fā)癥增加,病死率增高[10]。VAP防控一直是醫(yī)院感染管理的熱點和難點[11]。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)[12]對VAP防控提出明確要求,護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊(2016版)[13]將VAP發(fā)生率列入護(hù)理質(zhì)量管理敏感指標(biāo)之一,護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果能敏感地影響護(hù)理實踐,并客觀、真實地反映護(hù)理質(zhì)量的水平[14]。2004年美國健康促進(jìn)研究所(Institute for Health Care Improvement,IHI)首次提出呼吸機(jī)病人的集束化治療措施,包括4項內(nèi)容:床頭抬高、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防急性胃黏膜病變、每日喚醒治療[15]。2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會推薦對機(jī)械通氣病人應(yīng)實施集束化方案,同時指出集束化管理方案的制定應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,根據(jù)具體情況和條件,制定適合自己的 安全、有效、易于實行的集束化方案[16]。本研究以查檢表、質(zhì)量控制表形式應(yīng)用PDCA管理模式提高ICU護(hù)士VAP預(yù)防集束化措施正確落實率,增強(qiáng)其參與VAP預(yù)防的主動性、積極性,使質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化,以達(dá)到醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),進(jìn)而降低VAP發(fā)生率,提高危重癥專科護(hù)理質(zhì)量目的。

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