神經(jīng)源性膀胱是由于控制排尿的周圍或中樞神經(jīng)出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致的尿路、膀胱功能障礙[1]。由腦卒中發(fā)生神經(jīng)源性膀胱病人有23.3%的存在膀胱排尿功能障礙，即尿潴留[2]。目前由腦卒中所致的神經(jīng)源性膀胱的治療除了留置導(dǎo)尿管，無(wú)其他有效的治療方法，長(zhǎng)期留置尿管尿路感染風(fēng)險(xiǎn)極高，增加病人治療費(fèi)用、痛苦并延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。運(yùn)動(dòng)想象是一種特殊的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，是頭腦想象自己做某一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或某個(gè)動(dòng)作，而實(shí)際上身體并沒有產(chǎn)生明顯的動(dòng)作，甚至連肌肉收縮都沒有[4]。運(yùn)動(dòng)想象療法近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，特別是由腦卒中導(dǎo)致的肢體、吞咽、認(rèn)知功能障礙的功能恢復(fù)訓(xùn)練[5-8]。我科對(duì)60例由腦卒中致神經(jīng)源性膀胱引起的尿潴留病人采用運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練法訓(xùn)練膀胱功能，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2016年1月—2017年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中合并神經(jīng)源性膀胱尿潴留的病人60例，其中女18例，男42例；年齡42～73歲；缺血性卒中34例，出血性卒中26例，所有病人均符合1996年全國(guó)腦血管病會(huì)議中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①經(jīng)磁共振成像(MRI)或CT診斷為腦卒中；②意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、理解力正常；③泌尿系統(tǒng)無(wú)器質(zhì)性病變；④運(yùn)動(dòng)覺及視覺想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評(píng)分≥25分。排除不配合及原有泌尿系感染的病人。將60例病人隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各30例。兩組病人年齡、性別、文化程度、病情治療方法及卒中類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

留置尿管后次日開始定時(shí)放尿或病人有尿意時(shí)放尿，每次2～4 h，溫開水沖洗、清潔尿道口及會(huì)陰部，每日2次，無(wú)尿路感染不沖洗膀胱，每周更換2次尿袋，每2周更換1次尿管。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，進(jìn)行想象排尿訓(xùn)練法，留置尿管第2天根據(jù)病人的膀胱充盈度或是否有尿意來決定開放尿管時(shí)間。

1.2.2.1 運(yùn)動(dòng)想象音頻的制作及使用

用抒情、優(yōu)美的音樂作為背景音樂，用音頻軟件將指導(dǎo)語(yǔ)合成配音，做成運(yùn)動(dòng)想象音頻,時(shí)長(zhǎng)10 min，可存放到病人或家屬的手機(jī)上，方便病人使用。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練法

①全身放松：病人仰臥位，雙目輕閉，全身放松，想象自己在一個(gè)寬敞、清潔、寂靜的衛(wèi)生間或平時(shí)自己熟悉的衛(wèi)生間里，聽著潺潺的流水聲。②當(dāng)病人感覺尿意越來越強(qiáng)時(shí)，深吸一口氣(胸廓擴(kuò)張)，然后收緊腹部肌肉緩慢吐氣，此時(shí)尿道口放松，準(zhǔn)備排尿，并試圖排尿，反復(fù)練習(xí)3～5次，然后由家屬緩緩放尿。想象結(jié)束，慢慢將意識(shí)收回。在想象訓(xùn)練中，病人要全神貫注地想象活動(dòng)。剛開始由專業(yè)康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)病人訓(xùn)練，待病人掌握方法后由家屬配合，每天4～6次。責(zé)任護(hù)士每天檢查病人訓(xùn)練情況，有問題及時(shí)指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①自主排尿情況：按尿管護(hù)理規(guī)范，每2周更換1次尿管，在膀胱充盈時(shí)拔除尿管，觀察病人是否能自主排尿，如不能自主排尿則重新留置導(dǎo)尿管，如能自主排尿，在排尿后B超下殘余尿<50 mL表示可成功拔除尿管，膀胱功能恢復(fù),分別在治療2周、4周后統(tǒng)計(jì)拔除尿管后能自主排尿的例數(shù)。②尿路感染例數(shù)：參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的現(xiàn)行尿路感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]每7 d留中段尿培養(yǎng)1次，記錄尿路感染例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人自主排尿情況比較(見表1)

表1 兩組病人自主排尿情況比較 例

2.2 兩組病人發(fā)生尿路感染情況比較(見表2)

表2 兩組病人發(fā)生尿路感染情況比較 例

3 討論

運(yùn)動(dòng)想象是指身體的具體動(dòng)作在內(nèi)心反復(fù)的模擬、排練，而不伴有明顯的身體運(yùn)動(dòng)[2]。運(yùn)動(dòng)想象的理論機(jī)制是心理神經(jīng)肌肉理論[11]，該理論認(rèn)為想象有助于運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)，是因?yàn)樵谙胂缶毩?xí)的過程中與參與動(dòng)作的相關(guān)肌肉活動(dòng)被激活，即清晰的動(dòng)作想象會(huì)像實(shí)際身體做某種動(dòng)作一樣激發(fā)相關(guān)的肌肉活動(dòng)。這些輕微的神經(jīng)肌肉的沖動(dòng)與人體真實(shí)做動(dòng)作時(shí)產(chǎn)生的沖動(dòng)相類似，只是比真正的動(dòng)作弱。想象可強(qiáng)化肌肉記憶，通過練習(xí)，身體會(huì)感到正在實(shí)際做某一動(dòng)作，即加強(qiáng)了完成這些動(dòng)作相關(guān)肌肉的神經(jīng)通路[12]。

本研究將運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練法應(yīng)用到由腦卒中所致神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練中,研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)2周的訓(xùn)練，兩組病人能自主排尿的例數(shù)及發(fā)生尿路感染例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與神經(jīng)肌肉通路活化需要一定的時(shí)間有關(guān)；經(jīng)過4周的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)觀察組病人能成功拔除尿管自主排尿的例數(shù)比對(duì)照組多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腦卒中并發(fā)的神經(jīng)源性膀胱在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上輔以運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，可能是由于想象可以激活與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相同的大腦區(qū)域,刺激機(jī)體的正常運(yùn)動(dòng)反射弧,并使其功能得到恢復(fù)[13]。運(yùn)動(dòng)想象應(yīng)用于腦卒中神經(jīng)生膀胱訓(xùn)練法能提高控制排尿相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性及收縮性，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)通路活化，使排尿反射恢復(fù)，強(qiáng)化病人腦—膀胱感覺信息的傳入，強(qiáng)化正確的排尿模式，促進(jìn)排尿反射弧的恢復(fù)，從而恢復(fù)正常的排尿功能[14]。

運(yùn)動(dòng)想象排尿訓(xùn)練法操作簡(jiǎn)單、易學(xué)，不需醫(yī)護(hù)人員及家屬太大的協(xié)助，隨時(shí)隨地都可以訓(xùn)練，熟悉后病人自己就能完成，不增加病人額外的康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用[15]，能加速膀胱功能恢復(fù)，縮短留置尿管的時(shí)間，減少尿路感染的發(fā)生，間接縮短病人住院日，是一種安全、有效、簡(jiǎn)單的方法。然而，運(yùn)動(dòng)想象是屬于精神心理活動(dòng),很難評(píng)估病人執(zhí)行運(yùn)動(dòng)想象的準(zhǔn)確性，本研究也缺乏在想象時(shí)對(duì)參與膀胱排尿相關(guān)肌群收縮力量、協(xié)調(diào)性的相關(guān)數(shù)據(jù)的研究，有待在今后的研究觀察中繼續(xù)探討和完善。