據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2012年統(tǒng)計(jì)，抑郁障礙發(fā)病率高達(dá)11%，且抑郁障礙在精神疾病負(fù)擔(dān)中的權(quán)重最大，自殺率也較高，因此抑郁障礙已成為主要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。但目前抑郁障礙治療效果差，癥狀反復(fù)發(fā)作，可能與抑郁障礙的認(rèn)知損害范圍廣泛有關(guān)[2]。認(rèn)知功能損害可能是由于抑郁障礙本身癥狀引起或加重的[3]，但有研究顯示，認(rèn)知損害可通過(guò)心理指導(dǎo)緩解[4]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)意識(shí)到抑郁障礙病人認(rèn)知障礙的程度和危害，積極采取行動(dòng)評(píng)估和治療認(rèn)知功能，改善其認(rèn)知從而緩解抑郁情緒[5]。積極關(guān)注技術(shù)是心理治療的一種技術(shù)，是對(duì)咨客言語(yǔ)行為的積極面、光明面或長(zhǎng)處給予有選擇性的關(guān)注，從而使咨客有正向的價(jià)值[6]，有相關(guān)研究表明此技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理工作人員可明顯提高幸福感并減輕疲潰感[7-8]。本研究在對(duì)我院精神科護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)后[6]，將此技術(shù)應(yīng)用于抑郁障礙病人的臨床護(hù)理工作中，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年3月—2018年3月在我科住院治療的抑郁障礙病人100例作為研究對(duì)象，分為干預(yù)組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神與行為障礙分類抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡18～65歲，且自愿參與本研究；③無(wú)理解力、判斷力下降者。排除合并其他軀體疾病及使用物理手段治療的病人。兩組病人性別、年齡、文化程度、所用藥物等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均按我科抑郁障礙臨床護(hù)理路徑進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用積極關(guān)注技術(shù)。常規(guī)護(hù)理見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)護(hù)理

(續(xù)表2)

內(nèi)容 住院第1天 住院第2天 住院第3天～第14天基礎(chǔ)護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征晚間護(hù)理晨間護(hù)理晨間護(hù)理日常生活護(hù)理晚間護(hù)理晚間護(hù)理睡眠護(hù)理日常生活護(hù)理日常生活護(hù)理飲食護(hù)理睡眠護(hù)理睡眠護(hù)理飲食護(hù)理飲食護(hù)理?？谱o(hù)理安全護(hù)理安全護(hù)理安全護(hù)理癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理完善護(hù)理表單1～2 h巡視觀察1～2 h 巡視觀察 精神科監(jiān)護(hù)單 用藥后反應(yīng) 用藥后反應(yīng) 沖動(dòng)、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 治療效果 治療效果 抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)記錄單完善護(hù)理表單完善護(hù)理表單 1級(jí)、2級(jí)護(hù)理巡視與病人生活 精神科監(jiān)護(hù)單 精神科監(jiān)護(hù)單照顧執(zhí)行記錄單 沖動(dòng)、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 沖動(dòng)、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 新入院/轉(zhuǎn)入病人護(hù)理評(píng)估表 抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)記錄單 抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)記錄單 跌倒/墜床評(píng)估與防范記錄單 健康教育評(píng)價(jià)表 1級(jí)、2級(jí)護(hù)理巡視與病人生活照顧執(zhí)行記錄單 1級(jí)、2級(jí)護(hù)理巡視與病人生活照顧執(zhí)行記錄單床旁交接班 跌倒/墜床評(píng)估與防范記錄單 跌倒/墜床評(píng)估與防范記錄單 健康教育評(píng)價(jià)表 健康教育評(píng)價(jià)表床旁交接班床旁交接班健康指導(dǎo)環(huán)境介紹補(bǔ)充檢查注意事項(xiàng)用藥指導(dǎo)主管醫(yī)生、護(hù)士特殊飲食指導(dǎo)睡眠指導(dǎo)住院費(fèi)用用藥指導(dǎo)活動(dòng)計(jì)劃指導(dǎo)住院須知睡眠指導(dǎo)必要時(shí)行MECT指導(dǎo)安全告知必要時(shí)行MECT指導(dǎo)必要時(shí)行rTMS指導(dǎo)特殊飲食指導(dǎo)必要時(shí)行rTMS指導(dǎo)抑郁障礙疾病知識(shí)次日檢查注意事項(xiàng)社會(huì)功能指導(dǎo)用藥指導(dǎo)次日檢查注意事項(xiàng)必要時(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范指導(dǎo)必要時(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范

干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予適時(shí)積極關(guān)注。入院當(dāng)日評(píng)估及宣教時(shí)全面掌握病人及社會(huì)支持系統(tǒng)情況，分析病人存在的心理問(wèn)題及此次疾病誘發(fā)因素，與家屬探討病人性格特點(diǎn)、喜好、專業(yè)、特長(zhǎng)等。與病人一起分析此次住院需要解決的問(wèn)題，探討可利用資源，記錄于筆記本，記錄力求簡(jiǎn)潔、明了，注意態(tài)度誠(chéng)懇，為良好的護(hù)患關(guān)系打好基礎(chǔ)。入院第2天，鼓勵(lì)病人表達(dá)情緒，傾聽(tīng)其感受，引導(dǎo)病人自我剖析本次發(fā)病的心理問(wèn)題，引導(dǎo)病人更全面的了解自我，樹(shù)立積極的自我概念，幫助病人適應(yīng)病房環(huán)境。入院第3天，巡視病人時(shí)給予病人及時(shí)關(guān)注。積極發(fā)現(xiàn)病人變化，并予以處理。此時(shí)應(yīng)注意實(shí)事求是，不夸大，適時(shí)給予集體關(guān)注，營(yíng)造良好的病房環(huán)境。入院第4天～第7天，病人對(duì)病房環(huán)境已較為適應(yīng)，給予病人隨時(shí)關(guān)注，關(guān)注病人的點(diǎn)滴進(jìn)步并給予記錄，同時(shí)與病人一起探討進(jìn)步，幫助病人建立信心。調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)予以關(guān)注，與病人家屬溝通，特別是陪護(hù)人員，口徑一致，鼓勵(lì)其進(jìn)步，鞏固治療信心。住院第8天～第14天，通過(guò)日常護(hù)理對(duì)病人觀察，分析病人思維模式，與病人一起探討其利弊。讓病人列出自己的優(yōu)點(diǎn)，護(hù)士予以補(bǔ)充、記錄，強(qiáng)化病人對(duì)自己優(yōu)勢(shì)的認(rèn)知，隨時(shí)予以個(gè)別關(guān)注。分別于住院第5天、第10天以團(tuán)體活動(dòng)方式實(shí)施集體關(guān)注，時(shí)間40～60 min，鼓勵(lì)病人之間進(jìn)行交流，對(duì)于共性問(wèn)題予以集體討論，可以應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法等激發(fā)病人思維，從自身角度出發(fā)尋找解決辦法，護(hù)士予以總結(jié)，對(duì)于建設(shè)性意見(jiàn)給予表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，并記錄。增強(qiáng)病人自我價(jià)值感及社交信心，樹(shù)立對(duì)未來(lái)生活的信心和希望。培訓(xùn)護(hù)理工作人員和病人一起分析筆記記錄內(nèi)容，增強(qiáng)病人自信心。應(yīng)用積極關(guān)注技術(shù)應(yīng)注意態(tài)度真誠(chéng)，實(shí)事求是，不過(guò)分夸大，不盲目樂(lè)觀，有針對(duì)性地滿足病人需要，及時(shí)積極關(guān)注，避免病人的故意迎合或逃避，啟發(fā)病人自己發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)處和潛力，學(xué)會(huì)自我鼓勵(lì)[7]。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[10]及護(hù)士用醫(yī)院病人觀察量表(NOSIE)[11]評(píng)價(jià)病人抑郁程度。HAMD由心理評(píng)估師分別于入院當(dāng)天、住院第1周及第2周評(píng)估，SDS由病人于上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)自評(píng)，NOSIE由責(zé)任護(hù)士按相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)估。HAMD采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“0分”表示無(wú)，“1分”表示輕度，“2分”表示中度，“3分”表示中度，“4分”表示極重度。8～<20分為可能有抑郁，20～35分為肯定有抑郁，>35分為嚴(yán)重抑郁。SDS共20項(xiàng)條目，正向評(píng)分為1～4分，反向評(píng)分為4～1分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。NOSIE總條目30項(xiàng)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“0分”表示無(wú)，“1分”表示有，“2分”表示較常有，“3分”表示經(jīng)常有，“4分”表示總是如此。NOSIE的結(jié)果可以歸納成因子分，即總積極因素(包括社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔3個(gè)維度)、總消極因素(包括激惹、精神病表現(xiàn)、遲緩、抑郁4個(gè)維度)及病情總估計(jì)(總分)。此量表無(wú)標(biāo)準(zhǔn)分值，臨床用于觀察病人消極、積極因素改善情況，分值越高其狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前(入院當(dāng)天)兩組病人HAMD、SDS、NOSIE評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組病人HAMD、SDS、NOSIE評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組病人HAMD、SDS、NOSIE評(píng)分比較 分

3 討論

積極關(guān)注技術(shù)可改善病人抑郁，是心理治療技術(shù)中的一項(xiàng)技術(shù)。積極關(guān)注的觀念牽涉到基本認(rèn)識(shí)與基本情感，首先必須抱有這樣的信念，即每個(gè)人身上都有潛力存在，通過(guò)自己的努力和外界的幫助都可以做得比現(xiàn)在更好，尤其是那些缺乏自尊或目前被困難所包圍的人，積極關(guān)注能幫他們?nèi)嬲J(rèn)識(shí)自己和自己的處境，看到自己的長(zhǎng)處和優(yōu)勢(shì)，從而樹(shù)立信心，擺脫羈絆，從而改善病人認(rèn)知功能[11]。Seligam等[12]通過(guò)試驗(yàn)研究檢驗(yàn)了積極干預(yù)對(duì)抑郁的有效性，與本研究結(jié)果一致。而甄君等[13]研究也表明，心理護(hù)理干預(yù)作為非藥物治療手段可減輕抑郁癥負(fù)性情緒，加快病人康復(fù)。

抑郁障礙是一組以情緒或心境低落為主要表現(xiàn)的疾病，其核心的癥狀包括心境情緒的低落、興趣缺乏以及樂(lè)趣喪失，在抑郁癥心理癥狀群中認(rèn)知功能損害也是重要特征之一，如對(duì)各種事物做出悲觀的解釋，將周圍的一切都看成灰色的，有自罪自責(zé)，對(duì)自己以往的一些輕微過(guò)失或者錯(cuò)誤痛加責(zé)備，認(rèn)為給家庭、社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。由于認(rèn)知的損害致使半數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)自殺觀

念，最終會(huì)有10%～15%死于自殺[14]。積極樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)于病人的康復(fù)是非常重要的，情緒低落、 快感缺失和認(rèn)知功能障礙是抑郁癥病人最突出的特征，因此，及早干預(yù)提高情感認(rèn)知對(duì)抑郁癥病人的身心恢復(fù)具有重要的意義[15]。而王丹丹等[16]在關(guān)于rTMS治療青少年抑郁的研究進(jìn)展里也提到，被試病人經(jīng)治療后在抑郁癥狀緩解的同時(shí)，注意學(xué)習(xí)與記憶認(rèn)知靈活性等認(rèn)知功能障礙也得到一定程度改善。本研究中具有相似基線資料的兩組抑郁癥病人，干預(yù)組經(jīng)過(guò)個(gè)別、集體關(guān)注后病人HAMD及SDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明積極關(guān)注技術(shù)的干預(yù)有助于在較短時(shí)間內(nèi)改善病人抑郁情緒。NOSIE分值明顯提高，病人社會(huì)能力、興趣、個(gè)人整潔等積極因素改善明顯，同時(shí)消極因素分值顯著下降。表明病人在情緒得到改善后其社會(huì)能力及相關(guān)功能也會(huì)隨之得到提高，可以為病人進(jìn)一步回歸社會(huì)打下基礎(chǔ)。

常規(guī)護(hù)理關(guān)注病人安全、用藥、生活起居、支持性心理護(hù)理等方面，但在改善病人認(rèn)知及情緒上主動(dòng)性不強(qiáng)，依賴于藥物的起效及心理治療師的幫助，但在實(shí)際臨床工作中心理治療師的配置短缺，往往不能滿足病人需要。在本研究中，心理咨詢技術(shù)的臨床應(yīng)用可以彌補(bǔ)這一不足。護(hù)理工作是一線崗位，與病人密切接觸，與病人的溝通也有很大的自主性。特別是精神科護(hù)理人員在掌握精神疾病相關(guān)知識(shí)及心理學(xué)相關(guān)技能后，通過(guò)其工作的便利條件可以做到在實(shí)施個(gè)別關(guān)注時(shí)隨時(shí)關(guān)注，及時(shí)關(guān)注，發(fā)現(xiàn)病人優(yōu)勢(shì)及點(diǎn)滴進(jìn)步，強(qiáng)化病人正性觀念，讓病人正確認(rèn)識(shí)、客觀評(píng)價(jià)目前狀態(tài)。在實(shí)施集體關(guān)注時(shí)，同質(zhì)團(tuán)體使病人間的共鳴感、歸屬感強(qiáng)，通過(guò)團(tuán)體互動(dòng)和干預(yù)人員輔導(dǎo)，使病人積極體驗(yàn)增強(qiáng)，發(fā)展適應(yīng)行為，重建理性認(rèn)知[17]。團(tuán)體病人的個(gè)別差異為團(tuán)體提供了豐富的資源。團(tuán)體內(nèi)多個(gè)影響源為病人提供了豐富的參照背景，可以學(xué)習(xí)模仿其他病人的良性行為，并在引導(dǎo)下通過(guò)反思體驗(yàn)對(duì)自己、對(duì)事情形成更理性的認(rèn)識(shí)[17]。積極發(fā)現(xiàn)自身長(zhǎng)處及潛力，提高對(duì)自身及周圍環(huán)境的評(píng)價(jià)，發(fā)掘周圍環(huán)境中可利用資源，從而改善病人情緒，提高治療信心。

綜上所述，對(duì)抑郁障礙病人實(shí)施積極關(guān)注能有效改善病人抑郁癥狀，提高病人積極心理水平，較常規(guī)護(hù)理能更好地改善病人積極的自我認(rèn)知結(jié)構(gòu)，提升病人自信心，促進(jìn)康復(fù)。此外，護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)也有助于提高護(hù)理人員自身心理護(hù)理能力。但本研究未進(jìn)一步做出院以后效果觀察，其出院后延續(xù)干預(yù)模式及遠(yuǎn)期效果有待于今后進(jìn)一步探討。