《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020年)》要求開展延續(xù)護理服務(wù)，為出院病人提供形式多樣的延續(xù)護理服務(wù)[1]。作為延續(xù)護理的起始階段，醫(yī)院在延續(xù)護理中承擔(dān)重要責(zé)任，其質(zhì)量和病人出院后結(jié)局及就醫(yī)體驗密切相關(guān)[2]。目前，國內(nèi)尚缺乏糖尿病延續(xù)護理質(zhì)量評估相關(guān)研究，因此，本研究將采用漢化并驗證有效的延續(xù)護理測評量表(Care Transitions Measure，CTM)[3]作為測評工具，分析糖尿病病人延續(xù)護理質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素，找出醫(yī)院糖尿病延續(xù)護理開展的不足之處，為更好地開展糖尿病病人延續(xù)護理服務(wù)提供指導(dǎo)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

抽取2018年1月—2018年7月在新疆維吾爾自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的糖尿病病人420例為研究對象。納入標準：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準的糖尿病病人[4]；②年齡≥18歲；③能夠與醫(yī)務(wù)人員進行有效的溝通和交流；④經(jīng)告知目的后愿意配合調(diào)查。排除合并其他嚴重臟器功能障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

由研究者參考國內(nèi)外文獻設(shè)計而成，包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型、個人月收入、患病時間、是否因糖尿病住過院、是否有其他慢性病、既往是否接受過糖尿病健康教育等。

1.2.2 CTM

Coleman等[5]于2002年編制了CTM，以評估院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在病人準備出院過程中所提供的延續(xù)性護理活動的質(zhì)量。2014年北京大學(xué)護理學(xué)院李英華等[3]在我國人群中進行了問卷的漢化和信效度驗證。該中文版問卷包括一般自護準備、書面計劃、醫(yī)患溝通和癥狀管理4個維度，共17個條目。量表采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”，分別計1～4分。最后以百分制化的條目平均分作為量表得分，轉(zhuǎn)換公式：量表得分=(條目平均分-1)×100/3。得分范圍為0～100分，得分越高說明延續(xù)護理質(zhì)量越好。本研究中CTM的Cronbach′s α系數(shù)為 0.871。

1.3 資料收集方法

研究者在病人出院當(dāng)天發(fā)放中文版CTM進行調(diào)查。共發(fā)放問卷420份，回收有效問卷412份，有效回收率為98.10%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)雙錄入并進行一致性檢驗；數(shù)據(jù)錄入后采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標準差進行描述。采用t檢驗、方差分析進行單因素分析。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以中文版CTM得分為因變量，進行多元線性回歸分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料

412例病人，年齡18～89(56.47±13.94)歲；1型糖尿病19例，2型糖尿病393例；患病6年以下177例(43.0%)，6～<11年99例(24.0%)，11～20年117例(28.4%)，20年以上19例(4.6%)；無糖尿病并發(fā)癥212例(51.5%)，有糖尿病并發(fā)癥200例(48.5%)；無其他慢性病者164例(39.8%)，有其他慢性病者248例(60.2%)，詳見表1。

表1研究對象一般資料(n=412)

項目例數(shù)構(gòu)成比(%)性別 男22654.9 女18645.1年齡 ≤40歲4911.9 >40～60歲20950.6 >60歲15437.4學(xué)歷 小學(xué)及以下10826.2 初中13131.8 高中或中專7818.9 ?？?014.6 本科及以上358.5個人月收入 <1 500元286.8 1 500～<3 500元17943.4 3 500～5 000元10026.2 >5 000元9723.5醫(yī)保種類 職工醫(yī)保33581.3 新農(nóng)合醫(yī)保317.5 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保297.0 自費或商業(yè)保險174.1有慢性病醫(yī)保 否23857.8 是17442.2接受過糖尿病健康教育 否17141.5 是24158.5既往因糖尿病住過院 否18444.7 是22855.3

2.2 糖尿病病人延續(xù)護理質(zhì)量測評結(jié)果(見表2)

維度 條目排名得分(分)一般自護準備79.27±17.68清楚藥物用法186.66±14.76清楚用藥目的286.00±15.73對如何管理健康有信心383.33±18.03確信能做到醫(yī)務(wù)人員交代的事項481.33±17.56清楚健康管理需負責(zé)的事項578.53±17.60清楚病情改善/惡化的因素678.33±17.60清楚病情775.33±20.16獲得全部所需知識14 64.66±20.03醫(yī)患溝通69.25±19.26制定照護計劃時考慮病人意見874.66±17.02同意醫(yī)務(wù)人員制定的健康目標11 71.68±19.30推薦就醫(yī)場所時考慮病人意見12 65.66±19.30清楚如何聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員13 65.00±21.26癥狀管理65.55±20.44清楚如何應(yīng)對不適癥狀973.00±18.26清楚監(jiān)測哪些癥狀和體征10 71.66±18.70清楚藥物不良反應(yīng)15 52.66±24.36書面計劃46.33±20.63書面自護材料16 47.33±20.73書面復(fù)診材料17 45.33±20.53總分65.10±19.50

2.3 糖尿病病人CTM得分的影響因素分析

2.3.1 糖尿病病人CTM得分影響因素的單因素分析(見表3)

項目例數(shù)CTM得分(分)統(tǒng)計值P性別 男22653.69±5.55t=2.2760.023 女18652.25±6.21年齡 ≤40歲4955.69±6.20 >40～60歲20953.22±6.42F=6.6270.010 >60歲15451.95±6.29學(xué)歷 小學(xué)及以下10851.18±5.99 初中13152.99±6.79 高中或中專7853.22±5.84F=4.8950.001 ?？?055.18±5.92 本科及以上3554.94±7.09個人月收入 <1 500元2849.71±7.37 1 500～<3 500元17951.80±6.42F=10.884<0.01 3 500～5 000元10053.69±5.52 >5 000元9755.59±6.20醫(yī)保種類 職工醫(yī)保33553.72±6.24 新農(nóng)合醫(yī)保3149.61±6.54t=8.660<0.01 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2948.00±5.61 自費或商業(yè)保險1753.99±4.41有慢性病醫(yī)保 否23852.40±6.39t=-2.3770.018 是17453.92±6.40接受過糖尿病健康教育 否17151.60±6.54t=-3.897<0.01 是24154.07±6.17既往因糖尿病住過院 否18451.85±6.33t=-3.3860.001 是22854.00±6.37

2.3.2 糖尿病病人CTM得分影響因素的多因素分析

以糖尿病病人中文版CTM總分作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析，自變量賦值見表4。年齡、個人月收入、醫(yī)保種類、接受糖尿病健康教育這4個變量可以解釋總變異的25.2%。詳見表5。

表4 自變量賦值表

表5 糖尿病病人CTM得分影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

注：R2=0.271，調(diào)整R2=0.252；F=9.108，P<0.01

3 討論

3.1 糖尿病病人院內(nèi)延續(xù)護理質(zhì)量有待改善

本研究結(jié)果顯示，糖尿病病人中文版CTM得分為 (65.10±19.50)分，低于國外Parry等[6]的研究結(jié)果(71.21分)及國內(nèi)吳欣媛等[7]的研究結(jié)果(77.78分)。本研究中糖尿病病人延續(xù)護理質(zhì)量得分較低可能與以下原因有關(guān)：我國延續(xù)護理起步較晚，沒有系統(tǒng)化的管理，且沒有統(tǒng)一的延續(xù)護理標準，在醫(yī)保政策方面也沒有足夠的支持[8]。我國許多學(xué)者對慢性病延續(xù)性護理進行了積極的嘗試，但都處于起步和摸索階段[9]。本次調(diào)查所在醫(yī)院的延續(xù)護理還處于起步階段，開展情況不理想，護理人員對糖尿病延續(xù)護理的知識掌握不夠熟練，對糖尿病病人的健康教育力度還需加強。

3.2 糖尿病病人延續(xù)護理結(jié)果分析

3.2.1 一般自護準備

反映了病人對自我管理一般知識的掌握程度。本研究中該維度得分最高，說明大多數(shù)病人對糖尿病管理充滿信心，對宣教內(nèi)容能夠理解和掌握，但排名14的條目“獲得全部所需知識”得分為(64.66±20.03)分，提示醫(yī)護人員應(yīng)針對不同病人進行個性化的健康指導(dǎo)，使病人能夠在院內(nèi)獲得所需要的全部疾病相關(guān)知識。強化教育效果，切實提高病人對自我管理知識的掌握。

3.2.2 醫(yī)患溝通維度

評估了病人對醫(yī)患交流的滿意程度。本研究結(jié)果中條目“推薦就醫(yī)場所考慮病人意見”“清楚如何聯(lián)系醫(yī)護人員”得分較低，說明醫(yī)護人員在病人出院后怎樣與醫(yī)護人員聯(lián)系及關(guān)于后續(xù)就醫(yī)場所時等問題未與病人充分溝通，未達成一致意見。醫(yī)患溝通是提高醫(yī)療質(zhì)量、減少和防范醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑[10]，通過溝通可以增加醫(yī)護人員與病人的彼此了解和信任。為了建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高延續(xù)護理質(zhì)量，面對不同的病人，醫(yī)護人員應(yīng)采取不同的溝通方式與技巧。

3.2.3 癥狀管理維度

主要評估出院時病人對出院后不適癥狀、藥物副作用及需要監(jiān)測的癥狀和體征等有效的管理能力，病人往往對出院后藥物不良反應(yīng)(如低血糖反應(yīng))無法預(yù)知及判斷，所以需要依賴醫(yī)務(wù)人員預(yù)見性的指導(dǎo)。提示醫(yī)務(wù)人員要重視病人出院后的用藥、癥狀管理，對病人進行系統(tǒng)、個體化、有針對性且有一定深度的健康指導(dǎo)。因此延續(xù)護理應(yīng)貫穿整個住院期間，醫(yī)護人員應(yīng)動態(tài)、連續(xù)、針對性地滿足病人的教育需要[11]。

3.2.4 書面計劃維度

反映了出院時病人是否具有適宜的書面材料，該維度所包含的2個條目得分較低，提示病人出院時提供的書面材料不能滿足病人需求或缺乏書面材料。書面計劃是病人出院后進行自我管理的指導(dǎo)性材料，因此，醫(yī)院應(yīng)持續(xù)改進服務(wù)措施制定相關(guān)制度并充分考慮病人需求，確保為每位出院病人提供相應(yīng)的書面材料。

3.3 糖尿病病人中文版CTM影響因素分析

3.3.1 個人月收入與糖尿病病人延續(xù)護理質(zhì)量呈正相關(guān)

糖尿病的治療是一個長期的過程，需終身用藥，雖然目前不少病人都有醫(yī)療保險，但長期的經(jīng)濟消耗以及醫(yī)保的限制等原因還是會給病人造成很大的負擔(dān)。 經(jīng)濟收入高者有較好的醫(yī)療保障，能以更健康積極的態(tài)度面對疾病，更容易形成積極的健康行為并增強戰(zhàn)勝疾病的信心。收入低的病人由于資金有限，容易對疾病產(chǎn)生更高程度的不確定感[12]。所以，醫(yī)護人員在日常的護理當(dāng)中更要重視經(jīng)濟問題給病人造成的不良影響，使病人擁有良好的心態(tài)應(yīng)對疾病。

3.3.2 職工醫(yī)保病人延續(xù)護理質(zhì)量得分高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合病人及自費或商業(yè)保險病人

職工醫(yī)保病人由于住院報銷比例高，其治療依存性較高[13]，本研究中非職工醫(yī)保病人大多來自周邊農(nóng)村地區(qū)，由于本地醫(yī)療水平有限，病人為更好地治療疾病選擇三級醫(yī)院。這類病人多表現(xiàn)為對診療技術(shù)及基礎(chǔ)護理期望較高，延續(xù)護理護理質(zhì)量得分較低。鑒于此，為提高糖尿病病人延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)護人員應(yīng)提供以病人需求為導(dǎo)向的健康指導(dǎo)，增強主動服務(wù)意識。

3.3.3 既往接受過糖尿病健康教育的病人延續(xù)護理質(zhì)量得分更高

病人獲得的正確醫(yī)學(xué)知識越多，越有利于配合醫(yī)生完成治療。接受過糖尿病健康教育的病人對糖尿病持有正確態(tài)度；具備了一定的自我管理能力和知識，能夠識別并評價自己是否具有糖尿病的一些危險因素；明確了疾病正確而有效的控制方法；一般自護準備更充分，有利于醫(yī)患溝通的順利進行，更有可能對出院計劃有積極的評價。因此，醫(yī)院要通過多種渠道如開設(shè)糖尿病健康知識宣傳欄、糖尿病健康大講堂、糖尿病健康教育門診、印發(fā)健康教育小冊子等使病人接受更加正規(guī)、有效的健康指導(dǎo)。

3.3.4 年齡與糖尿病延續(xù)護理質(zhì)量呈負相關(guān)

隨著年齡的增長，由于身體機能、認知、記憶、理解行動能力下降造成病人對疾病知識的掌握、健康行為的實踐有困難，所以醫(yī)護人員在為老年病人進行健康指導(dǎo)時，應(yīng)盡量選擇較為安靜的場所，采用Teach-back法進行一對一健康教育[14]，如條件允許可選擇病人與家屬共同指導(dǎo)的模式，以提高健康指導(dǎo)的效果。

4 結(jié)論

近年來越來越多的學(xué)者開始對延續(xù)護理進行研究，醫(yī)院作為延續(xù)護理的起始階段承擔(dān)著重要責(zé)任[15-16]，如何提高延續(xù)護理質(zhì)量已成為熱點。CTM 是從病人的角度考察延續(xù)護理質(zhì)量較為適合的方法[17]。本研究在糖尿病病人中應(yīng)用了中文版 CTM，結(jié)果提示糖尿病病人延續(xù)護理質(zhì)量較低，特別是在適宜書面材料的提供方面存在不足，應(yīng)引起醫(yī)護人員的重視。月收入、醫(yī)保種類、是否接受過糖尿病健康教育、年齡是影響糖尿病病人延續(xù)護理質(zhì)量的主要因素。管理者應(yīng)制定相應(yīng)制度為出院病人提供適宜的書面材料以幫助病人提高自我管理能力，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病人的實際情況制定有針對性、連續(xù)性的健康教育，提高延續(xù)護理質(zhì)量，從而降低糖尿病病人再入院率，改善病人生存質(zhì)量。