李月霞

（安陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南安陽(yáng) 455000）

正常情況下受精卵應(yīng)在子宮腔著床，如果受精卵在子宮腔以外著床并生長(zhǎng)發(fā)育，則稱為異位妊娠，即宮外孕[1]。異位妊娠是婦科中常見(jiàn)的一種急腹癥，最常發(fā)生于輸卵管，也可發(fā)生在卵巢、腹膜腔、宮頸等部位。異位妊娠時(shí)子宮腔外的胚胎無(wú)法長(zhǎng)期存活，生長(zhǎng)到一定程度就會(huì)發(fā)生破裂或者流產(chǎn)，造成腹腔出血的現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者的生命安全[2]。藥物及腹腔鏡手術(shù)等是臨床治療異位妊娠的常用方法，均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)[3]。但有關(guān)兩種方法聯(lián)合治療的報(bào)道較為少見(jiàn)，為此，本研究探討了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠對(duì)患者血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平及術(shù)后妊娠率的影響，以期為異位妊娠的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月-2018年8月在我院接受治療的90例輸卵管妊娠患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為2組，每組各45例。對(duì)照組年齡21～36歲，平均年齡（27.42±4.37）歲；孕次1～6次，平均孕次（2.41±0.86）次；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。觀察組年齡22～35歲，平均年齡（27.21±4.34）歲；孕次1～5次，平均孕次（2.05±0.35）次；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦32例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究有可對(duì)比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬均知情本研究?jī)?nèi)容，并且自愿簽署同意書(shū)。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、肺、腎疾病患者；②精神病患者；③對(duì)本研究中使用的藥物過(guò)敏的患者；④不配合治療的患者；⑤未能完成最后治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)照組采用腹腔鏡手術(shù)治療，患者氣管插管全麻，臍下切口建立氣腹并于下腹部左右兩側(cè)建立操作孔，根據(jù)受精卵的種植部位決定手術(shù)方式[5-7]。如異位妊娠發(fā)生在輸卵管峽部，使用微型剪刀剪下峽部的病變組織，輸卵管系膜處的出血點(diǎn)給予雙極電凝止血，全程間斷縫合輸卵管漿膜及肌層2～3針；如異位妊娠發(fā)生在壺腹部，沿輸卵管長(zhǎng)軸線切開(kāi)輸卵管，長(zhǎng)度小于妊娠包塊，用鉗夾夾住切口兩端，用力向中間擠壓，用鉗夾取出妊娠物，如果出血明顯給予電凝止血；若異位妊娠發(fā)生于傘部，行傘部擠壓術(shù)，使用分離鉗將妊娠包塊取出。

1.3.2 觀察組：觀察組在對(duì)照組腹腔鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上于病灶部位局部注射甲氨蝶呤[8]（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H22022882，規(guī)格：5mg），使用劑量為30mg。

術(shù)后，均告知兩組患者術(shù)后1月內(nèi)禁止性生活及盆浴，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多休息避免重體力勞動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ⑴分別于術(shù)前及術(shù)后1周，抽取患者空腹靜脈血3～5ml，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血β-HCG水平。⑵參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈，血β-HCG水平下降至正常（＜10mmol/ml），自覺(jué)癥狀及體征消失，盆腔包塊消失；好轉(zhuǎn)，血β-HCG水平下降超過(guò)50%但尚未恢復(fù)正常，自覺(jué)癥狀及體征減輕，盆腔包塊縮??；有效，血β-HCG下降超過(guò)30%但未達(dá)到50%，自覺(jué)癥狀及體征減輕，盆腔包塊縮?。粺o(wú)效：血β-HCG水平無(wú)明顯下降或上升，自覺(jué)癥狀加劇，如腹痛加劇、陰道流血增多、休克加重等，盆腔包塊增大或后穹窿穿刺抽出血液?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)+有效例數(shù)）/45×100%。⑶術(shù)后隨訪1年，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、未孕發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血β-HCG水平對(duì)比 治療前，兩組患者血β-HCG水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1周后，兩組患者的血β-HCG水平均明顯低于治療前（P＜0.05）；并且，觀察組患者血β-HCG水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1：

表1 兩組患者血β-HCG水平對(duì)比（±s ，mIU/mL）

表1 兩組患者血β-HCG水平對(duì)比（±s ，mIU/mL）

組別 治療前 治療1周后 t P對(duì)照組(n=45)436.11±51.21 198.85±8.34 30.676 0.000觀察組(n=45)425.31±98.19 92.37±5.24 22.714 0.000 t 0.654 72.520 P 0.515 0.000

2.2 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2：

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比n(%)

2.3 兩組患者術(shù)后1年妊娠情況對(duì)比 觀察組患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3：

表3 兩組患者術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠情況對(duì)比n(%)

3 討論

輸卵管損傷是導(dǎo)致異位妊娠的最常見(jiàn)原因，受精卵在輸卵管受損部位被阻擋駐停，并開(kāi)始生長(zhǎng)發(fā)育，因而未能順利進(jìn)入子宮腔內(nèi)，從而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生。異位妊娠多表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道出血、腹痛等，尤其是受精卵在輸卵管著床破裂后會(huì)引發(fā)的腹痛、陰道大量出血，不但導(dǎo)致胚胎死亡，嚴(yán)重時(shí)可造成患者休克，威脅患者的生命安全[9]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變及生活質(zhì)量的不斷提高，異位妊娠的發(fā)病率在我國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，且以年輕女性居多，同時(shí)要求保留生育能力的患者亦越來(lái)越多[10]。

腹腔鏡手術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛用于治療異位妊娠，手術(shù)醫(yī)生在直視顯示屏幕的情況下于腹腔外操縱手術(shù)器械，實(shí)施傘端擠壓術(shù)或者是切開(kāi)輸卵管取出胚胎，能減輕患者開(kāi)腹的痛苦、縮短康復(fù)時(shí)間，也因此減少了患者的手術(shù)開(kāi)支，成為了臨床上近年來(lái)發(fā)展最為迅速的手術(shù)項(xiàng)目之一。但臨床發(fā)現(xiàn)，僅使用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠，可導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生[11]。甲氨蝶呤是一種抗葉酸類(lèi)抗腫瘤藥物，臨床上多用于治療腫瘤[12]。甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，可以通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶而致二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而阻礙DNA的生物合成，進(jìn)而抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖并導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞死亡，同時(shí)，甲氨蝶呤還能有效、快速地促進(jìn)胎盤(pán)組織的壞死、脫落，進(jìn)一步抑制胚胎的發(fā)育[13]。

本研究中觀察組患者在采用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的同時(shí)，給予病灶處甲氨蝶呤注射，結(jié)果顯示，與單純應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的對(duì)照組比較，觀察組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組、血β-HCG水平明顯低于對(duì)照組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組患者宮內(nèi)妊娠率亦較高。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床療效顯著，在降低血β-HCG水平的同時(shí)能提高術(shù)后妊娠率，對(duì)有生育需求的患者具有重大意義。