沈?qū)W藝，陳宇峰，陳德烽，許篤行，李 政，劉敏超

（漳州市醫(yī)院肝膽胰脾疝外科，福建漳州 363000）

胰十二指腸切除術(shù)為臨床用于治療十二指腸惡性腫瘤、壺腹周圍癌、胰頭癌、膽管下段腫瘤等疾病的主要手術(shù)方式，效果顯著[1]。但該手術(shù)術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)胰瘺、胃腸排空障礙及膽漏等并發(fā)癥，其中胰瘺發(fā)生率約為2%～24%，可誘發(fā)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、消化道大出血等其他相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了手術(shù)治療與術(shù)后康復(fù)效果，甚至可直接危及患者生命安全[2]。因此，為減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復(fù)，應(yīng)選擇一種合適的胰腸吻合方案。胰腸吻合包括捆綁式胰腸吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合及胰腸端端套入式吻合等術(shù)式，但因干擾吻合愈合的因素較多，在手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)方面尚未達(dá)成共識(shí)，且爭(zhēng)議較多。為此，本研究結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)，觀察了胰管對(duì)空腸黏膜連續(xù)板層吻合術(shù)預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的效果，旨在為防治術(shù)后胰瘺提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年3月，我院收治的需要進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)的80例消化道惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，均40例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡24～80歲，平均（55.98±6.97）歲；疾病種類：胰頭癌20例、十二指腸癌5例、壺腹癌9例、膽總管下端癌6例。觀察組男18例，女22例；年齡23～80歲，平均（56.07±7.03）歲；疾病種類：胰頭癌21例、十二指腸癌6例、壺腹癌8例、膽總管下端癌5例。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT、彩超等檢查結(jié)果確診；②符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥；③腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④腫瘤未侵犯腸系膜大動(dòng)脈、下腔靜脈等大血管。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)者；②凝血功能障礙者；③先天性心臟病者；④嚴(yán)重器官功能衰竭者；⑤合并嚴(yán)重感染性疾病者；⑥表達(dá)障礙或精神疾病者。

1.3 方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，兩組患者均完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者入室后均常規(guī)消毒鋪巾，麻醉成功后，對(duì)照組患者行胰腺空腸端端套入吻合術(shù)，觀察組患者行胰管對(duì)空腸黏膜連續(xù)板層吻合術(shù)，具體操作步驟均參照文獻(xiàn)[3]的相關(guān)方法實(shí)施。術(shù)后患者于外科重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察病情2～3天，監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后均給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療，保持引流管通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胰周引流量及淀粉酶水平。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。⑵術(shù)后3d，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后胰瘺發(fā)生情況。胰瘺判定標(biāo)準(zhǔn)參照2016年國(guó)際胰腺外科研究組（ISGPS）[4]對(duì)術(shù)后胰瘺的相關(guān)定義：檢測(cè)腹腔引流液淀粉酶水平，如果超出正常血清淀粉酶水平上限的3倍即判定為胰瘺。⑶術(shù)后并發(fā)癥：分別統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后住院期間腹腔出血、高熱、腹痛、胃排空障礙及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，其中腹腔出血是指血紅蛋白含量低于80g/L，或24h丟失20g/L，需要補(bǔ)充至少2U血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1：

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s ）

組別 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組(n=40) 342.68±34.62 8.02±1.45 11.26±3.05對(duì)照組(n=40) 370.79±27.15 9.16±1.58 12.77±3.14 t 4.041 3.362 2.182 P 0.000 0.001 0.032

2.2 術(shù)后胰瘺發(fā)生率 觀察組術(shù)后發(fā)生1例胰瘺，胰瘺發(fā)生率為2.50%（1/40）；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生8例胰瘺，胰瘺發(fā)生率為20.00%（8/40）。觀察組術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.013）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（7.50%vs25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)時(shí)的胰腸吻合方法多樣，不同的吻合方法術(shù)后療效不盡相同，且不同的胰腸吻合操作及方法對(duì)導(dǎo)致其它組織損傷情況、胰腸吻合口愈合程度、整體手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間的影響均不相同。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺水腫、胰管細(xì)小、高齡、手術(shù)切除范圍、殘端處理、吻合方式及吻合技術(shù)等因素均與術(shù)后胰瘺的發(fā)生密切相關(guān)[5-6]。如何通過合理選擇胰腺殘端處理及吻合方式、改良吻合技術(shù)，降低胰十二指腸術(shù)后胰瘺的發(fā)生幾率具有重要意義，亦是目前肝膽外科亟需解決的重點(diǎn)。

胰腺空腸端端套入吻合術(shù)較常用于胰十二指腸切除術(shù)中，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、適應(yīng)癥廣、且無(wú)需特意尋找胰管等特點(diǎn)，對(duì)于胰腺質(zhì)地柔軟或直徑相對(duì)較細(xì)且無(wú)梗阻的胰腺殘端，胰腺空腸端端套入吻合術(shù)是其最佳選擇，但該術(shù)式不適用于胰腺殘端過大的患者，強(qiáng)行套入可誘發(fā)胰腺斷端部缺血，導(dǎo)致胰腺組織受損[7-8]。并且，胰腺空腸端端套入吻合術(shù)胰腺殘端直接暴露于腸腔，容易增加繼發(fā)出血、瘢痕狹窄、感染等并發(fā)癥，進(jìn)而影響胰腺的外分泌功能；此外，密集的縫合較易引起胰斷端受壓、缺血，對(duì)于質(zhì)地較脆的胰腺容易發(fā)生斷裂，影響吻合口的牢固程度[9-11]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善、醫(yī)療資源的豐富，諸多學(xué)者在原有手術(shù)方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，旨在提高手術(shù)療效的同時(shí)，降低對(duì)患者的損傷程度。本研究結(jié)果顯示，相比行胰腺空腸端端套入吻合術(shù)的對(duì)照組患者，行胰管對(duì)空腸黏膜連續(xù)板層吻合術(shù)的觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與住院時(shí)間，以及術(shù)后胰瘺及并發(fā)癥發(fā)生率均較低。本研究結(jié)果提示，在胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用胰管對(duì)空腸黏膜連續(xù)板層吻合術(shù)手術(shù)時(shí)間短，胰瘺和并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于加快患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，從而改善患者預(yù)后。分析原因，認(rèn)為胰管對(duì)空腸黏膜連續(xù)板層吻合方法具有如下優(yōu)點(diǎn)[12-14]：①細(xì)針疏縫，不會(huì)對(duì)胰腺斷端的血運(yùn)造成明顯影響，有利于減少局部組織缺血性壞死及胰瘺的發(fā)生幾率；②術(shù)中懸吊胰管與空腸黏膜并在胰管中放置支撐管，有助于臟器之間的吻合，以及胰液流至空腸遠(yuǎn)端才被腸道消化液有效激活，從而有效減少吻合口早期遭到胰液損害而出現(xiàn)胰瘺癥狀，針對(duì)胰管較細(xì)的患者，可以不放置支撐管，直接將胰管與空腸黏膜對(duì)位縫合即可；③術(shù)中采用連續(xù)縫合法，使胰腺斷端與空腸緊密貼合形成板層，利于減少胰液在吻合口處的積聚，從而減少因胰液腐蝕引起的感染、胰瘺、高熱等情況；④該手術(shù)方式操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間較短，能夠顯著減少術(shù)中出血量，有效降低手術(shù)與麻醉時(shí)間較長(zhǎng)給機(jī)體帶來(lái)的損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，將胰管對(duì)空腸黏膜連續(xù)板層吻合方法用于胰十二指腸切除術(shù)中，可縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減少術(shù)后胰瘺和并發(fā)癥的發(fā)生，短期效果較好，值得在臨床推廣應(yīng)用。