劉克溫，任悅菲，王 耐，田建麗

（承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北承德 067000）

蘇醒期躁動是指患者在全麻蘇醒過程中出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)[1]，臨床上常常表現(xiàn)為躁動不安、哭泣、易怒、無法辨認(rèn)熟悉的人和物體等。目前，國內(nèi)外已有多項(xiàng)關(guān)于小兒全麻蘇醒期躁動危險(xiǎn)因素的研究，但研究結(jié)果存在較多差異。為此，本研究擬通過Meta分析明確小兒全麻蘇醒期躁動發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為有效預(yù)防及控制蘇醒期躁動提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴國內(nèi)外公開

發(fā)表的關(guān)于小兒全麻蘇醒期發(fā)生躁動危險(xiǎn)因素的研究；⑵研究類型為病例對照研究；⑶研究對象為小兒全麻手術(shù)患者，年齡≤14歲；⑷文獻(xiàn)語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑵研究類型為綜述、會議、講座或病案報(bào)告；⑶信息不完整、不清晰或者設(shè)計(jì)有明顯的缺陷、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；⑷無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、超星百鏈、PubMed、Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞：“Emergence Agitation/Agitation/Restlessness”“Risk Factor/Relevant Factor”“Pediatric/Children”“Anesthesia/General Anesthesia”，中文檢索詞：“蘇醒期躁動/躁動/煩躁”“危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素”“患兒/小兒”“麻醉/全麻”等進(jìn)行檢索。運(yùn)用關(guān)鍵詞和主題詞相結(jié)合的方法，檢索時(shí)間為建庫至2019年3月，語種限定為英文和中文。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取 按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名評價(jià)員對所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選及質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)結(jié)果不一致的文獻(xiàn)，由2名評價(jià)員協(xié)商或交由第3名評價(jià)員判定是否納入。資料提取的內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表的年份、研究類型、病例數(shù)、研究因素、所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 由2名評價(jià)員按照NOS量表對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括研究對象選擇、組間可比性、暴露因素三個(gè)方面8個(gè)條目，總分共計(jì)9分，得分越高文獻(xiàn)的質(zhì)量越高。

1.5 數(shù)據(jù)分析 應(yīng)用Rev Man5.3對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算I2值和P值。各研究之間同質(zhì)性好（I2≤50%，P≥0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；各研究之間存在異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過敏感性分析查找異質(zhì)性的來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)815篇，通過閱讀題目和摘要，排除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn)746篇；進(jìn)一步閱讀全文，排除60篇，最終納入文獻(xiàn)9篇，其中包括中文文獻(xiàn)5篇、英文文獻(xiàn)4篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入9篇文獻(xiàn)[2-10]，總計(jì)3969例全麻患兒，其中830例患兒術(shù)后蘇醒期發(fā)生了躁動，所納入文獻(xiàn)的樣本量范圍為60～876例，納入文獻(xiàn)的發(fā)表年限為2003～2019年。文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1：2.3 Meta分析結(jié)果 共納入8項(xiàng)危險(xiǎn)因素，排除留置導(dǎo)尿管、蘇醒時(shí)間、異氟醚麻醉3項(xiàng)異質(zhì)性較高的危險(xiǎn)因素后，對其余因素進(jìn)行Meta分析。年齡、與父母分離困難、耳鼻喉手術(shù)和七氟醚麻醉的I2≤50%、P≥0.1，表明納入的文獻(xiàn)同質(zhì)性好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；疼痛的I2＞50%、P＜0.1，表明納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較明顯，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：年齡[OR=2.11，95%CI：1.60～2.78，P＜0.01]（圖1）、與父母分離困難[OR=2.42，95%CI：1.58～3.70，P＜0.01]（圖2）、術(shù)后疼痛[OR=7.63，95%CI：3.26～17.86，P＜0.01]（圖3）、耳鼻喉手術(shù)[OR=2.45，95%CI：1.83～3.29，P＜0.01]（圖4）、七氟醚麻醉[OR=1.94，95%CI：1.48～2.56，P＜0.01]（圖5）是小兒全麻術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生的危險(xiǎn)因素。進(jìn)行敏感性分析，剔除任意一項(xiàng)，研究因素的異質(zhì)性及森林圖的方向沒有本質(zhì)的改變，說明Meta分析穩(wěn)定性較好。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 年齡與全麻蘇醒期躁動關(guān)系的森林圖

圖2 與父母分離困難與全麻蘇醒期躁動關(guān)系的森林圖

圖3 術(shù)后疼痛與全麻蘇醒期躁動關(guān)系的森林圖

圖4 耳鼻喉手術(shù)與全麻蘇醒期躁動關(guān)系的森林圖

圖5 七氟醚麻醉與全麻蘇醒期躁動關(guān)系的森林圖

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，臨床通過麻醉藥物減輕治療過程中的痛苦，但全身麻醉后的蘇醒期也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥。蘇醒期躁動是常見的小兒全麻術(shù)后的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，可引起氣管痙攣、嘔吐、誤吸和增加創(chuàng)面出血等危險(xiǎn)，從而影響患兒恢復(fù)，甚至影響患兒生命[11]。因此，防止小兒全麻蘇醒期躁動的發(fā)生對小兒術(shù)后康復(fù)具有重要意義。小兒全麻蘇醒期躁動與多種因素有關(guān)，本研究結(jié)果顯示，小兒全麻蘇醒期躁動的危險(xiǎn)因素包括年齡、與父母分離困難、術(shù)后疼痛、耳鼻喉手術(shù)、七氟醚麻醉。⑴年齡：有研究指出，小兒年齡越小，全麻術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生率越高[12]，可能與小兒的肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，對藥物的耐受性較差有關(guān)。⑵與父母分離困難：小兒在心智方面的發(fā)育尚不成熟，陌生環(huán)境容易誘發(fā)患兒的恐懼心理，與父母分離課使他們產(chǎn)生焦慮或躁動，護(hù)理人員可在患兒術(shù)前與家屬做好溝通，術(shù)后麻醉復(fù)蘇由父母陪護(hù)，以減輕或避免患兒的焦慮或躁動情緒。⑶術(shù)后疼痛：小兒對疼痛較為敏感，隨著術(shù)后麻醉藥物的濃度逐漸降低，患兒疼痛程度逐漸加重，從而誘發(fā)躁動。術(shù)后應(yīng)告知家屬遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，以緩解患兒的疼痛感。另外，撫觸作為非藥物輔助干預(yù)措施，對減輕疼痛、轉(zhuǎn)移注意力、消除恐懼情緒有較好的效果[13]，護(hù)士或家屬可以輕輕撫觸患兒，幫助患兒減輕疼痛。⑷耳鼻喉手術(shù)：耳鼻喉手術(shù)引起小兒全麻蘇醒期躁動的原因尚未明確，手術(shù)本身對機(jī)體組織造成的創(chuàng)傷，術(shù)后呼吸、吞咽等引起的疼痛，以及由疼痛誘發(fā)的負(fù)性情緒等，可能是引起耳鼻喉手術(shù)患兒術(shù)后躁動不安的原因。⑸七氟醚麻醉：七氟醚因具有麻醉起效快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在小兒麻醉手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[14]，但其引起小兒全麻蘇醒期躁動的具體發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，需要進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本研究Meta分析結(jié)果顯示，年齡、與父母分離困難、術(shù)后疼痛、耳鼻喉手術(shù)、七氟醚麻醉是小兒全麻蘇醒期躁動的危險(xiǎn)因素，其余因素由于納入的文獻(xiàn)較少，尚需進(jìn)一步研究確認(rèn)。目前，大多數(shù)的研究并未科學(xué)區(qū)分疼痛的表現(xiàn)與躁動的區(qū)別，容易混淆疼痛的表現(xiàn)與躁動，以后的研究應(yīng)對此多加關(guān)注。另外，國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的評估患兒躁動的量表，后續(xù)的研究應(yīng)構(gòu)建預(yù)測能力較好、信效度較高的評估量表，從而為躁動的評估和早期預(yù)防提供更加科學(xué)的依據(jù)。

本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，所得結(jié)論可在一定程度上對臨床工作起指導(dǎo)作用，但也存在一定的局限性。例如：檢索文獻(xiàn)的語種限定為中英文，可能存在一定的語種偏倚；納入的文獻(xiàn)僅限于公開發(fā)表的文獻(xiàn)，可能影響資料的全面性；所納入文獻(xiàn)較少，未能對發(fā)表偏倚進(jìn)行判斷。因此，為了提供更有利的證據(jù)支持，在以后的研究中需要更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)及更大的樣本量進(jìn)行分析。