陳 新

（江陰市人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，江蘇江陰 214400）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁亢）是尿毒癥患者在進(jìn)行長(zhǎng)期的透析過(guò)程中較為常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅治療難度較大，而且對(duì)患者的生活質(zhì)量和生存期限有明顯影響[1]。臨床研究表明，尿毒癥繼發(fā)甲旁亢的重要生理病理過(guò)程為高水平的全段甲狀旁腺激素（iPTH）使患者的血鈣、血磷水平明顯上升，最終導(dǎo)致骨骼損傷及其它多器官發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。對(duì)于尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢的臨床治療，包括藥物、介入及手術(shù)治療，而手術(shù)治療常用的術(shù)式有甲狀旁腺全切加自體移術(shù)、甲狀旁腺全切術(shù)等[2]。我國(guó)慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)中提出[3]，手術(shù)方式的選擇應(yīng)以降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率為準(zhǔn)則，同時(shí)還要盡可能地保留患者甲狀旁腺的功能，以及進(jìn)一步實(shí)施腎移植手術(shù)的可能性。因此，在治療中應(yīng)遵循個(gè)體化原則并以患者的要求及有無(wú)腎移植意愿作為參考來(lái)決定手術(shù)方式。為此，本研究觀察了甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)對(duì)尿毒癥合并甲狀旁亢患者的療效及認(rèn)知功能、生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療尿毒癥合并甲狀旁亢患者選擇手術(shù)方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2019年4月我院經(jīng)手術(shù)治療的60例尿毒癥繼發(fā)性甲旁腺功能亢進(jìn)患者。其中24例為男性，36例為女性；年齡34～71歲，平均年齡（47.5±3.9）歲；透析時(shí)間2～9年，平均（6.2±1.5）年。所有患者均具有一定程度的骨關(guān)節(jié)痛或骨骼畸形、肌無(wú)力或肌痛及皮膚瘙癢等表現(xiàn)。

1.2 病例選擇條件 ⑴所有患者均為尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥確診患者；⑵持續(xù)性高血鈣或高血磷，血清iPTH水平超過(guò)800pg/ml；⑶彩超顯示1個(gè)以上甲狀旁腺異常增大，最大直徑＞1cm，血流信號(hào)豐富。

1.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) ⑴合并明顯的心肝等重要臟器功能障礙或凝血系統(tǒng)功能異常；⑵合并其它自身免疫性或代謝性疾??；⑶存在精神異常；⑷妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均行甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)。術(shù)前1天檢查常規(guī)血生化指標(biāo)及心肺功能等，并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)前監(jiān)測(cè)基本生命體征，行全身麻醉，氣管插管后常規(guī)消毒頸部。頸前正中做長(zhǎng)約5cm的橫切口，游離甲狀腺并充分暴露兩側(cè)的甲狀旁腺后予以切除。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)iPTH水平以判斷甲狀旁腺是否完全切除，并送病理冰凍切片。選擇切除并經(jīng)證實(shí)的彌漫性增生的甲狀旁腺組織，取質(zhì)地相對(duì)柔軟的部分進(jìn)行自體移植，將綠豆大小的腺體切成1mm3的小粒，種植在患者無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)的前臂肌肉中，縫線(xiàn)標(biāo)記。常規(guī)縫合頸前肌和皮膚切口。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，補(bǔ)鈣并監(jiān)測(cè)血鈣，保持血鈣水平在1.8mmol/L以上；給予患者0.5～1.0μ g的骨化三醇（正大制藥青島有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143141）口服，每日2次。術(shù)后囑患者高鈣、高磷飲食，監(jiān)測(cè)測(cè)患者血iPTH、血鈣、血磷水平。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 療效：檢測(cè)所有患者術(shù)前，以及術(shù)后1d、7d、30d的血iPTH、血鈣、血磷水平。

1.5.2 認(rèn)知功能：應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE量表，總分30分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好）分別于術(shù)前、術(shù)后30d評(píng)價(jià)患者的認(rèn)功能。

1.5.3 生活質(zhì)量：應(yīng)用健康狀況調(diào)查量表（SF-36量表）分別于術(shù)前、術(shù)后90d評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 以SPSS 20.0數(shù)據(jù)包分析、比較兩組數(shù)據(jù)，以（±s）的形式表示計(jì)量數(shù)據(jù)并用F檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)的差異性進(jìn)行比較，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 療效 患者手術(shù)后1d、7d、30d的血iPTH、血鈣、血磷水平均明顯降低，與手術(shù)前相比，差異存在顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表1：

表1 患者手術(shù)前后血iPTH、血鈣、血磷水平的變化（±s ，n=60）

表1 患者手術(shù)前后血iPTH、血鈣、血磷水平的變化（±s ，n=60）

與術(shù)前比較：*P＜0.05

時(shí)間 iPTH（pg/ml） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）術(shù)前 1954.62±301.24 2.95±0.21 2.31±0.08術(shù)后1d 5.37±10.39* 2.03±0.08* 1.44±0.05*術(shù)后7d 14.64±11.74* 2.19±0.13* 1.47±0.06*術(shù)后30d 33.20±12.39* 2.21±0.14* 1.48±0.06*

2.2 認(rèn)知功能 手術(shù)前患者平均MMSE評(píng)分為（7.86±0.34）分，手術(shù)后30d患者平均MMSE評(píng)分為（16.13±1.46）分；手術(shù)后患者的MMSE評(píng)分明顯高于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異存在顯著性（P＜0.05）。

2.3 生活質(zhì)量 手術(shù)后90d，患者SF-36量表生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康各維度評(píng)分均明顯高于手術(shù)前，手術(shù)前后比較差異存在顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表2：

表2 患者手術(shù)前后SF-36各維度評(píng)分的變化（±s ，n=60，分）

表2 患者手術(shù)前后SF-36各維度評(píng)分的變化（±s ，n=60，分）

SF-36量表維度 手術(shù)前 術(shù)后90d P生理機(jī)能 49.98±11.20 54.96±15.36 ＜0.05生理職能 28.15±13.69 45.72±16.93 ＜0.05軀體疼痛 52.98±23.58 64.59±26.77 ＜0.05一般健康狀況 41.65±15.64 51.88±19.62 ＜0.05精力 49.36±18.17 54.59±21.93 ＜0.05社會(huì)功能 55.39±13.86 60.98±15.88 ＜0.05情感職能 46.59±11.08 58.89±18.36 ＜0.05精神健康 71.24±21.75 82.06±27.46 ＜0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，透析治療的臨床效果也在不斷提高，維持透析治療的患者日益增多，慢性腎臟疾病患者的生存時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)。作為尿毒癥透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病率也因此不斷提高，且治療難度較大，由于繼發(fā)甲旁亢可損害心血管系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)，因此降低了患者的生活質(zhì)量，增加了致殘率、致死率[4-5]。研究表明，尿毒癥繼發(fā)甲旁亢的主要病因是iPTH水平的異常升高，高水平的iPTH可導(dǎo)致患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀，從而嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量；此外，高水平的iPTH還可升高血鈣、血磷的水平，最終造成骨骼損傷和多器官的轉(zhuǎn)移性鈣化。因此，控制血鈣和血磷水平是臨床治療此類(lèi)疾病的重要目標(biāo)[6]。

甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)在切除全部甲狀旁腺的同時(shí)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，選取最接近正常狀態(tài)且病理證實(shí)為彌散性增生的甲狀旁腺組織進(jìn)行自體移植，如果患者日后甲旁亢復(fù)發(fā)需行二次手術(shù)，只需要在局部麻醉的情況下將前臂移植物切除即可，簡(jiǎn)單易行且安全可靠，被大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采用[7-8]。另外，甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)不僅能有效控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，降低血iPTH、血鈣、血磷水平，防止發(fā)生殘疾、迅速止痛、增加肌力；而且能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，避免轉(zhuǎn)移性鈣化、改善心血管病變程度，從而提高患者的生活質(zhì)量[9]。有報(bào)道顯示，認(rèn)知功能損害（即認(rèn)知力減退）是尿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率是正常人群的3倍以上，而繼發(fā)性甲旁亢也是患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的重要危險(xiǎn)因素，其原因與高iPTH狀態(tài)下腦鈣儲(chǔ)存量增加，以及神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯有關(guān)[10]。

本研究應(yīng)用甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)治療尿毒癥合并甲狀旁亢患者，結(jié)果顯示，手術(shù)后患者的血iPTH、血鈣和血磷水平明顯降低，MMSE評(píng)分、SF-36各維度評(píng)分均明顯提高。說(shuō)明甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)治療尿毒癥合并甲旁亢患者，不僅能顯著改善患者的相關(guān)癥狀，而且能有效改善患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步研究應(yīng)用。